韩亚旧金山空难：对事故原因不应妄下论断

　　美国西海岸时间7月6日，韩亚航空公司(Asiana Airlines Inc.)一架波音777客机于旧金山机场着陆时失事。一时间，“777为了追求省油以至有设计缺陷”、“飞行员经验不足”等对此次事故的“专业定性”铺天盖地。但其实，空难成因恐怕难以仅凭新闻里的只言片语论断。通常，只有经过繁复细致的漫长调查，才能确定事故原因。

　　韩国国土交通部称“当时运行该机种的是仅有43小时的实习生”的消息甫一传出，网友纷纷发出“又是实习生?”，“出了问题就找实习生顶罪，这是跟谁学的?”等质疑的声音。但其实这是对新闻片面解读以后得出的错误结论。韩亚航空公司发言人表示，客机上的4名飞行员飞行经验丰富，且一直根据国际方法训练，飞行员的飞行时间均在1万小时左右。机组的4名飞行员中，其中一人叫作李正民(音译，49岁)，是资深飞行员，“经验丰富”。资料显示，李正民有12387小时的飞行经验，包括驾驶波音777型飞机3220个小时。还有一名飞行员叫作李刚国(音译)，2001年取得运输型飞行员资格证，为韩亚航空航运“实习生”。

　　事故发生时机长李正民在副机长席上，担任在特殊情况下主导飞机运行的指令长(PIC，Pilot in Command)一职。此次飞行，是身为教官的机长对正在建立机型经历的副机长进行的“带飞训练”(即指令长监督副机长的飞行动作，一旦发生意外，可以随时接管飞机的控制权)。李刚国拥有A320型客机9793小时的飞行时间，这在业内已是资历极深的机长，可算得上“老鸟”了。从专业的角度讲，其实不应该叫“实习生”，而应该称作“建立机型经历机长”(国内航空公司招对执飞机长的最低要求是机型经历250小时)。对于飞行员来说，航线带飞也是转换机操作型训练的必经步骤。初步调查显示：事故发生当时副机长李刚国正坐在机长席上。航空飞行员两人一组操纵飞机时，原则上坐在机长席上的飞行员负责起飞、着陆等操纵。而位于副机长位置上机长，也有对飞机的完全控制权——这种安排是是民航的标准规程动作，如果没有发生意外，这种安排其实无可指责。

　　此次事故的调查职责归属于NTSB，即美国国家运输安全委员会(National Transportation Safety Board)。专门负责美国国内的航空、公路、铁路、水路及管线等事故的调查。成立于1967年，总部设在华盛顿，是美国联邦政府的一个独立机关。有些危险性物质在运输时发生的外泄事故也会由此单位调查。通常每起事故调查都需要9个月以上的时间，由政府提供事故调查经费。NTSB调查的核心力量是“行动组(Go Team)”，它存在的目的简单并且有效：整合众多的专业技术，尽可能快地调查事故现场，以便勘察需要复杂技术支持的事故。在“行动组”中，每个调查员都清晰地负责一个具体部分的事故调查。具体到航空领域，他们需要调查包括：1)操作，即事故的发生的情景重现和机组人员的责任;2)结构，即事故现场和机身残骸数据;3)发动机：检查引擎和动力元件;4)系统，调查飞机的液压、电路、启动装置以及飞行控制系统。5)空中交通控制，包括收集雷达数据和信号传输记录器。6)天气，收集所有相关的气象数据。7)人体机能，调查飞行员的工作环境、医疗记录、工作负载，以及是否使用了药物和酒精。飞机事故的调查分析是一项繁重且严肃的工作。NTSB的结论总是在严谨的调查、精细的分析甚至要通过实物试验复现故障或通过数字仿真等科学手段复现事故过程之后才会下结论，在此之前不会放过任何疑点。在证据不充分的情况下轻易下结论，是不负责任的。

　　美国联邦航空管理局(FAA，Federal Aviation Administration)是美国运输部下属、负责民用航空管理的机构。FAA也经常参与NTSB组织的重大事故调查，但不能独立认定事故原因。主要是看事故中是否涉及到FAA的职责的履行问题，如果事故原因中涉及FAA的职责履行方面的问题，FAA负责采取纠正措施。在参与重大事故调查中，FAA通常指派一名来自华盛顿的协调员和按NTSB要求派遣的专家。对于NTSB提出的安全建议，FAA须在90天内做出书面答复。FAA对2001年-2011年间的空难原因进行了详细的划分，分为10个方面：1)飞行中失控;2)可控飞行撞地;3)系统组件故障——动力装置;4)低空操作;5)未知或不确定原因;6)其它;7)燃料相关;8)系统组件故障——无动力装置;9)空中碰撞;10)风切变或雷雨

　　发生于2002年4月15日的中国国际航空公司129号班机空难中，中国国际航空的波音767-200ER型客机坠毁于山金海国际机场附近的山上。按照《国际民用航空公约》附件13的有关规定，韩国作为事故发生国负责事故调查，中国作为航空器注册国和运营人所在国派出了由委任代表和顾问组成的事故调查组参加了调查，美国国家运输安全委员会也派出专家参加了调查。在韩国事故调查委员会主持召开的“4·15”空难原因调查听证会上，失事飞机机长吴新禄，直接指挥者、釜山机场塔台见习管制员朴俊英以及管制员裴东勋等接受质询，整个质询持续了两天。除此之外，失事现场调查和实验室分析则耗费了更多的时间。在经过3年严格缜密的调查的之后，韩国的官方调查报告终于在2005年5月发布。报告显示：当机组人员在转往18R跑道的时候，在转弯时并未能目视发现18R的跑道(因为飞出保护区后其实已经绕到山后，当然看不见跑道)，但他们并没有立即复飞，此举直接导致航机撞山。

　　1991年3月3日，联合航空585号班机于科罗拉多泉机场跑道四英里外坠毁。其后，美国国家运输安全委员会(NTSB)负责调查此宗事故长达1年零9个月。调查人员一开始是认定机件故障是飞机坠毁的原因。因此调查人员集中调查是否垂直尾翼的方向舵出了问题。他们取出方向舵内的液压器进行研究。可是装置内没有曾经磨损的痕迹;而装置内的润滑油亦没有异样。调查人员转而向天气因素研究，资料题示，飞机在航程中曾遭遇过不稳定的气流，而当天机场附近亦有强烈的回转气流(rotor winds)。可是，这些简单因素都被认为不足以导致这般严重的空难。其后调查人员又调查是否人为错误导致空难。他们聆听过飞行记录仪，发现机员都没有犯致命的错误。只是当时飞机离地距离不足，机员最后没法应变这次突发事故。因此，NTSB公布的第一份调查报告中(于1992年12月8日公布)，并没有得出结论。这份报告只说出“NTSB经过彻底的研究，都无法找出决定性证据去证明联合航空585号班机失事的原因”。往后几年，这次事故成为了一宗悬案。

　　1985年8月12日，日本航空123号班机在关东地区群马县多野郡上野村附近的高天原山山脊坠毁。日本方面对事故的调查持续了3年多：坠毁时猛烈撞击且发生大火，导致大部份罹难者的遗体残缺不全。时值夏季，遗体腐败得很快。当时还没有DNA辨识技术，因此动员了许多当地医师以及全国的法医和牙医，协助在酷热及尸臭之中辨认罹难者身份。直到该年冬天才完成。在调查开始时，日本官方将此次事故作为一次犯罪事件来处理，将坠机现场作为犯罪现场封锁，并拒绝美国国家运输安全委员会(NTSB)及波音公司的调查人员介入调查。后来在NTSB调查组的说服下，日本同意美国人员进入调查现场，然而波音公司的人员因被认为是嫌疑犯而受到监视，不能自由行动。在对飞机残骸和飞机飞行记录进行完整而冗长的调查和实验室分析以后，终于得出了“飞机机尾曾经受伤，波音公司没有妥善修补，飞机爬升到高空以后金属疲劳达到极限导致机舱破裂“的结论。

　　根据国际民航组织“附件13”的宗旨，事故调查不在于责备哪一方。而是为了查明事故的确切原因，预防类似事故再次发生。而调查结论总是在严谨的调查、精细的分析之后才得出的。

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