台湾复兴航空坠机事件调查：黑匣子数据仍是片段

　　“2·4”空难头七，台北第二殡仪馆，遇难家属纷纷来到专门搭设的灵堂哀悼死者。

　　编号B 22816的失事飞机起飞前的T LB (维护记录)均签署N IL(意为“无任何故障或缺点”)。高龙 摄

　　失事飞机的黑匣子解码图标。高龙 摄

　　2月14日，台北松山机场，复兴航空一架编号B—22807的A T R - 72型飞机。A T R -72型是复兴航空台湾岛内线的主力机型，复兴航空两次空难的失事客机均为该种机型。

　　据新华社报道，台湾民航主管部门3月10日证实，台民航主管部门已要求复兴航空飞行员“全部重考”。

　　2月4日复兴航空在基隆河坠机事故发生后，台湾民航主管部门原本只要求复航对出事的A T R机型68名飞行员重新进行适职性测试，以加强飞行安全工作。鉴于复兴航空公司A T R机型飞行员适职性重考未通过率偏高，已要求复航扩大专业测试范围，将其他机型的所有飞行员纳入重新考试范围。

　　台湾民航主管部门的最新要求意味着复航A 320、A 321、A 330机型全部95名飞行员需重新参加适职性口试和模拟机测试。

　　穿过台北松山机场13号登机门，坐在20B座位上。2月4日上午，72岁的黄金顺带着一些货物准备去金门出售。

　　飞行三分钟后，这架A T R - 7 2 -6 0 0飞机坠毁于松山机场附近的基隆河。

　　坠落时间很短，黄金顺甚至来不及恐惧。

　　落水后，飞机头部沉入水底，黄金顺所在的机舱尾部在水面上方，能看到阳光。他的腿部在剧烈震动中被拉伤。

　　挣扎着解开安全带后，黄金顺听到机舱头部乘客的呼救声。他跑下去帮三四个人解开了安全带，他们得以生还。多数人被死神吞噬。登上飞机的5 8名乘客及组员中，4 3人死亡，包括2 8名大陆旅客。共有3 1名大陆旅客登上飞机，他们来自两个厦门旅行团。

　　黄金顺目前在汕头老家休养，腿部略有酸疼，能够走路。

　　复兴航空空难原因仍在调查中。复兴航空相关负责人近日告诉南都记者，对乘客及家属的理赔事宜，在调查报告出来后展开。

　　3月初，一批欧美飞安专家来到了台湾，目前正对复兴航空公司的运营情况进行了解，之后将提出全盘性的飞安改善计划，为期半年至一年。

　　短短七个月内，这是复兴航空第二次空难。这些悲剧折射出隐性疲劳、训练缺乏、监管乏力等深层问题。A T R- 72- 600飞机落水之前，正是笼罩在这些痼疾的阴影之下。

　　起飞前检查均记录正常

　　从记录上看，这架A T R -72-600飞机(编号B 22816，以下简称B 22816)在当天上午并无异常。

　　2月4日早晨，按照工作流程，机务黄楀得在台北松山机场为B 22816做了起飞前检查。这是B 22816当天的第一趟飞行，航班号为G E231，从台北飞往金门。三十多岁的黄楀得已工作十年，性格开朗。

　　在维护记录本(T echnical LogB ook，以下简称T LB )上，黄楀得在报告栏目上写了三个N IL。N IL为航空术语，意为“无任何故障或缺点”。黄楀得和机长廖建宗均在文件上签字。

　　B 22816飞到金门后，金门机务许积吉做了过境检查，检查都正常，在T LB上写了三个N IL。许积吉和机长廖建宗在上面签字。

　　B 22816的航班号变成G E 232，从金门飞往台北。在抵达台北松山机场后，黄楀得做了过境检查，检查都正常，在T LB上写了三个N IL。黄楀得和廖建宗在上面签字。

　　在执行了两次飞行后，B 22816的航班号变成G E235，准备从台北再次飞往金门。这即是发生空难的航班。信源介绍，黄楀得做了过境检查，检查都正常，在T LB上写了三个N IL。这份T LB一式三份，一份手写件，两份复写件。手写件和粉色复写件被廖建宗带上飞机，黄色复写件留给机务。留给机务的黄色复写件目前在飞航安全调查委员会手上。

　　一位不愿具名的机务人员告诉南都记者，“签字表明对T LB上所检查事项负完全责任。”

　　“隐藏性的故障，没有及时发掘也是可能的。”该机务称。

　　事发后，有人问黄楀得，是否有任何异常，机长是否反映过什么问题，黄楀得都回答“没有”。

　　根据《复兴航空航务手册》要求，在执行G E 235航班飞行任务前，机长廖建宗起飞前30分钟在机上就位。

　　当T LB签署后，若机长在飞机起飞前又发现了故障，会先做故障判断和简单的排除程序，如果无法排除，就会滑回停机坪交给机务处理，滑上跑道也可以放弃起飞。

　　理论上讲，在飞机达到决定起飞速度V 1速度之前，廖建宗还有机会暂停起飞。但这一切没有发生。上述机务人员证实，在廖建宗登上飞机之后，到起飞之前，未向外界释放出飞机故障的信号。

　　曾经历一级红色警告

　　从法国飞运台北途中，如今成为残骸的B22816经历了两次故障。

　　2014年4月，这架新购的A T R -72-600飞机从法国飞运台湾。这是复兴航空公司新机汰换旧机计划的一部分。从2010年至2019年，该公司计划购买9架A T R-72-600。

　　4月19日，B 22816飞经澳门上空时，驾驶舱突然响起了低滑油压力警告。警告等级是最高级别的红色警告。飞机警告分为三个等级，第三级是基本信息提示的白色警告。第二级是琥珀色警告。第一级是红色警告。“不论什么情况，出现红色警告应该立即降落。”52岁的机务杨华明告诉南都记者。杨华明多次接触这架飞机。机长随即关闭出故障的一号发动机，用单发动机紧急降落到澳门国际机场。

　　随机机务人员检查一号发动机，发现滑油存量异常，而发动机的各个部件没有明显的漏油情况。机务人员随后怀疑发动机内部轴承气封效果不好，导致滑油从这里消耗掉。

　　地面测试进行了一天。B 22816随后换上从台湾运来的备用发动机。澳门民航局证实，“在留澳期间，该航机引擎的更换工作由复兴航空委派来澳的台湾维修人员进行”。

　　4月21日，B 22816继续起飞去台湾。飞经高雄时，驾驶舱再次响起了低滑油压力警告。这次的警告等级是第二级，即琥珀色警告。飞机再次紧急降落，在高雄机场做检查。

　　这次，机务人员发现滑油存量正常，排气管也没有漏油现象。机务人员怀疑漏油压力感测装置异常，就在高雄把漏油压力感测装置换掉。

　　在澳门换下来的发动机，连同漏油压力感测装置一起运回加拿大的原厂PW C公司检测。

　　不过，PW C公司此后并未公开检测结果。目前没有证据表明两次故障与空难的因果关系。南都记者向发动机制造商PWC公司总部发送了采访的E -m ail，但至截稿日一直未收到回复。

　　黑匣子数据“无法解释”的

　　事发后，台湾的飞航安全调查委员会发布黑匣子数据。

　　据黑匣子数据，2月4日B 22816起飞后，驾驶舱内组员提到将一号发动机油门收回，后导致一号发动机“已经顺桨并断油”。组员还确认二号发动机“熄火”。组员后呼叫重新“开车”(开发动机)不果，后驾驶舱出现多次失速警告声响。在两个发动机都失去作用后，飞机最终坠毁在基隆河。

　　在多名机师、机务看来，目前公布的黑匣子数据解释不了很多问题。“目前的信息是初步信息，是片段。”一位机师告诉记者。

　　在飞机上，一套叫A T PCS(自动起飞动力控制系统)的系统调配着两台发动机的动力补偿。

　　一位资深机务介绍，A T P C S的主要功能，是发动机在起飞或大马力操作时，当其中一台发动机故障导致两台发动机扭力相差18%以上，让另一台正常发动机补偿，增加10%的扭力，以维持平稳飞行。

　　据黑匣子译码图标，在二号发动机出现异常后，B 22816的A T PCS正常启动，并给一号发动机发出扭力补偿指令。

　　飞机起飞约2分52：32秒时，一号发动机开始执行扭力补偿，数值一度达到100%，停留了两秒后开始减少。

　　A T PCS工作时，另一套系统配合它传达信息，这是A FU (自动顺桨系统)。A FU的功能是传达信息给故障发动机，让其自动顺桨以减少飞行阻力。顺桨即让螺旋桨的桨叶转到与飞行方向接近平行的状态，以减少飞行阻力。

　　对B22816来说，二号A FU给二号发动机传达了自动顺桨的信息。而据黑匣子数据，二号发动机在飞机坠落前仍有动力。“二号发动机到底是单纯讯号问题还是本身故障，目前仍不确定。”一位资深机务介绍。

　　该机务介绍，“飞运到台北后，一号、二号发动机都没有被拆修过。B 22816飞的里程还没有达到把发动机做拆修的程度。飞机投入使用后也没有任何发动机异常。”

　　该机务提到了复兴航空公司一个核心部门的推论：二号发动机配套的二号A F U出了问题，发出了错误的信息。当地的飞航安全调查委员会尚没有进一步发表调查结论。

　　南都记者也向法国A T R公司总部发送了采访的E-m ail，同样没有收到回复。

　　驾驶舱内的判断

　　另一悬疑是，驾驶舱内三人为何一致认定一号发动机故障，选择将其关闭?

　　一位当地机务推测，在发动机异常情况下，机长廖建宗“有可能做了错误决定”。相对于廖建宗以前飞的机种，操纵A T R飞机的发动机会多好几个步骤。

　　廖建宗先后在空军、中华航空和复兴航空飞行不同机种，总飞行时数4914小时，但其在复兴航空飞行A T R机种的时间不足3000小时。中华航空相关负责人答复南都记者，“廖建宗离开一段时间了，我们关于他的资料都没有了。”

　　不过，一位熟悉廖建宗的机师提到，廖建宗“飞行平稳，技术上没有问题，而飞行经验是可以积累的。”廖建宗此前飞A T R -72-500机型(以下简称500型)。复兴航空公司计划2017年淘汰500型，所有机师转到A T R-72-600机型(以下简称600型)。因此，2014年年底，廖建宗从500型正机师转为600型正机师。

　　事故当天在驾驶室内的，有副机长刘志忠。他总飞行时数6922小时。刘志忠原来在联合派遣中心工作，负责航务组员调度和航务信息整合，后转为飞行员。

　　驾驶室还有观察员洪炳衷。他总飞行时数16121小时。洪炳衷原来飞500型，后来转到600型，正做机种转化训练。洪炳衷事故前刚拿到600型飞行资格鉴定，对该机型没有实际训练。一位接近洪炳衷的机务介绍，“他判断上没有太大问题。”

　　廖建宗和洪炳衷接触600型时间都不长，此前都飞500型。密闭的驾驶舱了解发动机运行的唯一渠道是仪表屏幕。南都记者了解到，500型和600型的仪表显示差异较大。500型用十个仪表来显示发动机信息，而600型有五个仪表屏幕，最中间的一个屏幕显示发动机信息。

　　此前，当地另一航空公司的600型飞机，由金门飞往台北，遭遇过仪表板故障，导致航班延误。

　　加班频繁，隐性疲劳

　　疲劳驾驶是空难后舆论的一种猜测。南都记者了解到，隐性疲劳成为复兴航空公司航务、机务共同抱怨的话题。

　　53岁的机师刘家文飞A T R机种。刘家文介绍，“一个月理论休息八天，实际休息到两天的很少。因为人员调度不够。工作时间一天接近12小时。”

　　刘家文住在台北捷运公馆站附近。许多时候，他执行完飞行任务后，从高雄乘高铁回台北，第二天再从台北乘高铁返高雄，饱受奔波之苦。

　　与台北松山机场仅一墙之隔的复兴航空公司，在台湾岛内线的市场占有率很高。据该公司年报2013年12月的统计，岛内线座位提供数市场占有率28.9%，载客人数市场占有率29.4%，飞行班次市场占有率30 .4%。执行岛内飞行的机种是A T R机种。因此，飞A T R机种的机师疲于奔命。刘家文介绍，“复兴航空飞A T R的机师每天飞六到八次，其他航空公司机师只飞四次，多了近一倍。”

　　“飞行四趟以上，会影响到飞行员的注意力和判断力。疲劳问题会影响到思考问题的方向。”一位机师介绍。

　　“隐性疲劳不易察觉。一次连续飞航执勤期间小于等于12小时，虽然名义上符合规定，但机师实际处于过劳状态。还有，加班越多赚得越多，等于引诱加班。”桃园县机师职业工会监事史庆生告诉南都记者。

　　史庆生介绍，台湾成立机师工会很晚，据《工会法》，复兴航空公司一半以上机师加入工会，工会才能与公司交涉。机师工会在台湾面临恶劣生态。比如长荣航空要求员工不能参加工会，参加了就会被辞退。此前有过复兴空厨工会，后来没有了，也没有实际作用。

　　与机师疲劳对应的是机务疲劳。复兴航空的机务也经常处于过劳作业状态。“法律规定连续工作不能超过12小时，实际上考虑到工作的连续性，普遍超过了这个时间限制。飞机出状况，不可能定时离开，直到故障完全排除才能离开。”一位机务告诉南都记者。

　　该公司机务两班倒，下午3点开始的那一班疲劳度更大。“在晚上要加班把故障飞机修好，第二天继续飞才行。”一位机务说。

　　“航务人员有民航法律的保护，而维修人员则没有，只有劳动基准法的保护。”上述机务说。

　　“没有预算”，训练不足

　　作为对飞行安全极重要的机师训练，复兴航空公司只满足最低训练标准。

　　一位机师介绍，复兴航空不提供训练用的书籍，“一些法国原厂教材，印成彩色的需要两三千台币。但公司不印，只能自己掏钱。”

　　2014年，复兴航空公司的机师要求增加一些地面训练用的模拟设备。机师主管去和公司谈，答复是“没有预算”。

　　飞行模拟机与实机有完全相同的驾驶舱，除了模拟飞行动作外，还可以逼真地模拟出驾驶舱外的景色和引擎音等。模拟机的训练价值带来高昂成本。

　　出于成本考量，复兴航空公司在台湾没有模拟机，而是在泰国租赁模拟机。除了每年规定的两次去泰国进行模拟机训练，复兴航空的机师没有更多机会接触模拟机。在泰国，使用模拟机的价格是每小时600美金。“有时候，发现问题想通过训练及时提高，但接触不到模拟机，想马上改正也不可能。”一位机师介绍。

　　“公司航线扩大了，机型增加了，但还是按照小公司的模式和思维在运作。不重视训练和维修。”一位机务说。

　　复兴航空相关负责人答复南都记者，“复兴航空训练、休息时间，我们依照主管机关定的规定在执行。”

　　“低成本航空”，“封闭的公司”

　　复兴航空机师、机务的工资水平在台湾地区最低。

　　“复兴航空公司是个封闭的公司，按照普通公司的赢利思维考虑，没有照顾到作为航空公司的特殊性。”台湾桃园机师工会一位负责人说。

　　这家台湾第一家民营航空公司，近年利润在下降。2011年，复兴航空的税后净利6.63亿台币，2012年为1.61亿台币，2013年这个数字变成1.33亿台币。削减人力成本就成为维持赢利水平的首选。

　　横向对比机师月薪，春秋航空1.3万美金，天津航空1.6万至1.8万美金，复兴航空只有5000美金。十年来，复兴航空机师薪金微调过几次，每次加一两千台币。一位机师介绍，主管给人力部门反映，得到的回答是“不喜欢就走，很多人等着呢”。

　　在合同下，机师跳槽要交500万赔偿金，但巨额赔偿金仍挡不住机师流失。2014年，复兴航空A T R机队十人跳槽，如今剩61人。

　　复兴航空机务的月收入平均4万台币，比其他航空公司少一至两万。2014年，该公司六名机务跳槽。

　　“公司的办法是走一个补一个。但老的退休后，新的接不上来。新员工只懂部分知识。”一位机务介绍，“2014年，新补进来的人没有执照，有些没有接触过相同机型，不会判断故障，还得资深人带，这进一步增加了机务负担。”

　　复兴航空相关负责人答复南都记者，“如果是需要执照职位的话，公司是上市公司，我们确认相关人员的资格之后再招到公司。复兴航空公司严格遵照规定。”

　　“低成本航空”是复兴航空董事长林明昇的运营方略。2012年，林明昇担任复兴航空董事长以来的首次演讲就以此为主题。

　　但在一些机师眼里，这位董事长将更多精力放在跑车上。林明昇在台湾车界很有名。他拥有很多超级跑车，放在总公司的停车场。

　　机长“缺乏决策权”

　　机师虽然负荷沉重，但在复兴航空的飞行决策中没有话语权。

　　据《复兴航空航务手册》“机长之职责”33条，“在不良天候(如飓风、雷雨、低云幕或低能见度等)下，机长应依经核准之相关规定，决定是否起降，并负飞航安全及飞航作业管制之责任。”该手册另外规定，“恶劣天候情况下，应保守派遣飞航组员。”

　　但实际上，机长只是飞行任务执行者，被动接受公司管理层通过内部网站和手机短信发送的飞行通知。

　　一位机师介绍，为了达成准时率，公司不考虑天气因素。极端的例子就是2014年的澎湖空难。一位当天同时段飞同一机型的机师回忆，那天天气已经不适合飞行了，但公司追求营运，仍让继续飞行。

　　2014年7月23日下午，复兴航空一架A T R-72-500飞机由高雄飞往澎湖马公机场时，疑因台风风雨过大降落不顺利，复飞失败坠落起火，致机上48人死亡，10人重伤。该空难初步判定是飞机复飞时，因天气骤变为特大暴雨中的垂直风切变，导致飞机因升力不足失速而坠毁。

　　台湾“交通部民用航空局”说，澎湖空难后，该局对复兴航空的航机务与营运做深度检查，并要求复兴改善。但该局管理流于敷衍，并未做出行之有效的行政措施。

　　此次空难后，“交通部民用航空局”要求复兴航空A T R机队机师参加口试考核(之后扩大为“全部重考”)。空难倒逼下的临时措施在复兴航空机师中引起广泛质疑。

　　3月12日，台湾“飞航安全委员会主委”张有恒在“立法院”答询时表示，经调查显示，复兴航空最近的两次空难人为因素占7至8成。台“飞安会”指出，复兴航空G E 235飞航事故调查预计今年6月发布事实资料报告，明年3月发布最终中、英文调查报告。

　　(应受访者要求，部分航务、机务人员采取化名)

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