亚航QZ8501客机空难 “人祸”系罪魁祸首

　　 “天气情况和动力系统均不是此次空难的主要原因”，印尼国家运输安全委员会主席索尔扬托12月1日下午在亚航QZ8501客机空难调查报告发布会上谈了上述观点。综合来看，“人祸”才是此次空难的罪魁祸首。

　　2014年12月28日清晨，亚航QZ8501客机在从印尼第二大城市泗水飞往新加坡的途中，在爪哇海坠毁，机上162人全部罹难，既是近年来东南亚国家航空史上最大的一次空难，也成为印尼在整个2015年大大小小多起空难的“前奏”。经过近一年的调查，印尼国家运输安全委员会终于发布调查报告，称“飞行控制系统故障和机组人员后续操作失当共同导致飞机失控并坠机”。

　　该报告显示，事故导火索是协助控制方向舵的系统出现问题——方向舵行程限制器的电线线路焊接处出现开裂，导致该仪器在飞行中连续4次发生故障，第四次故障后仪器失灵并导致飞机陷入失速状态。印尼国家交通安全委员会调查专员努尔察约·乌托莫表示，处理此类故障非常考验飞行员的经验，而当时飞行员的一系列应对措施未能使该仪器恢复正常，“但这还不是致命的”。

　　努尔察约·乌托莫进一步指出，飞行员最后试图切断已经失效的系统的电力进行重启，正是这一违反常规程序的行为导致自动飞行装置关闭后连续三次仍无法重启“如此一来，飞行员必须依靠经验和技巧进行手动飞行，此时任何差错都将导致灾难”。然而，根据“黑匣子”录音记录显示，在随后航行过程中，为躲避云层需拉升飞机高度，此时飞行员未运用国际通用飞行指令手势而是用语言进行沟通，加之法国籍副驾驶普雷瑟未正确理解印尼籍机长伊里扬托的口令，关键时刻做出了与机长口令完全相反的操作，随后30秒内飞机遭遇强大气流并在11582米高空侧翻104度，最终导致飞机完全失控并失事。

　　值得反省的是，“人祸”绝不仅仅是应急操作失误那么简单。该报告披露：第一，根据该飞机维修记录显示，机上的方向舵行程限制器在过去一年中有23次故障记录，特别是事故发生前三个月发生的故障频率更为密集;第二，根据国际惯例，排除此类故障应作为飞行员的必修课，但亚航至今未能提供飞行员曾接受过相关培训的记录。在谈到近年来东南亚国家航空事故频发这一现象时，努尔察约·乌托莫感叹，“需求快速增长——班次和机场不堪重负——安全管理偷工减料——重大航空事故，这就是典型的恶性循环!”

　　亡羊补牢，为时未晚。“教训太大了，无论对亚航，还是对整个国际航空业来说”，亚航执行总裁托尼﹒费尔南德斯在该报告发布后通过其推特账号郑重承诺，“空难发生后我们立即升级了飞机维护和飞行员培训，绝不会让悲剧重演”。

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