空港记忆：谁害死了394号航班?

 　　1989年9月8日，柏纳航空(Partnair A / S)394号航班从挪威奥斯陆起飞，飞往德国汉堡。这是一架康维尔CV580型客机。

　　CV580是康维尔公司生产的双发螺旋式客机，首飞于1947年3月16日。美国航空公司曾试图用该型机替换道格拉斯DC-3型客机。CV580采用了机舱加压技术，航空公司多用它执飞短途区域航线。执飞394号航班的这架老飞机，机龄已有36年，注册编号为LN-PAA。

　　394号航班的机长是克努特·特威顿(Knut Tveiten)，59岁。副驾驶是芬·皮特·伯格(Finn Petter Berg)，也是59岁。他俩的经验相仿，都累积了约17 000小时的飞行经验。航班共载有5名机组成员及50名乘客。此次航班的乘客都是威尔森航线公司的员工，他们将要飞往汉堡参加一艘新船的下水仪式。

　　394号航班飞越斯卡格拉克海峡靠近丹麦海岸线时，一架挪威空军的F-16战斗机与它相遇。突然，大事不妙!394号航班客机的尾部开始剧烈晃动，最后居然脱离了机身。不久后航班翻滚着坠入海中。

　　此时，管制员也发现394号航班从雷达屏幕上偏离航线，突然消失。他试图和飞行员进行联系，未果，于是立刻向上级汇报了这一情况。管制中心的气氛也变得凝重起来。不久后，悬挂浮筒的救援直升机和舰艇便赶赴事发海域。

　　航班坠毁于丹麦外海以北30千米处的希茨海尔斯。救援队员经过搜索后并未发现幸存者。这亦是挪威史上伤亡最惨痛的空难。394号航班空难的消息传开后，震惊了挪威上下。威尔森航线公司也大受打击，其半数员工在此次空难中罹难。事故原因成为大家关注的焦点。

　　调查员历经2年的艰苦调查后，才得知事故真相，而事故的线索居然还牵连到世界上最具影响力的美国总统座机——“空军一号”!

　　调查

　　就在394号航班空难不久前，泛美航空103号航班在执飞伦敦至纽约的跨大西洋航线时，在洛克比小镇突然爆炸坠落，事故共造成270人遇难(波及地面11人)。这架波音747-121型客机的事故原因令人愤怒，恐怖分子将炸弹放在这架客机上。

　　394号航班也会有类似情况吗?

　　有记者爆料，事发前几天时任挪威首相布朗德兰曾搭乘394号航班去参与竞选活动，政治元素让整个事故变得复杂起来。挪威事故调查委员会(AIBN)开始介入后续的调查工作。调查员通过走访得知，有目击者称事发时突然从天空传来一声巨响，这正是394号航班发生爆炸的瞬间。

　　调查员需要从残骸中寻找到事故的线索，搜救队员将搜寻到的50具遗体送去丹麦进行解剖研究。调查员还使用声呐扫描出客机残骸的大致位置，并将之打捞上来，他们发现客机残骸散布的区域约有2 000米宽。

　　调查组搜寻到残骸后，进行现场复原。这是机身部分。

　　调查员从残骸分布的区域推断，客机在空中便已经解体，这无法排除炸弹爆炸的可能。与此同时，394号航班的“黑匣子”也被打捞上来，调查员很快将之送到实验室进行解析工作。诡异的是，驾驶舱话音记录仪(CVR)仅记录下起飞前的对话信息，空中的信息则一片空白。

　　此前，挪威航空官方还发出通报信息，由于柏纳航空拖欠了很多资金，他们要求挪威机场禁止柏纳航空公司的客机起飞。CVR中解析出的只言片语显示，机组成员缴纳了相关费用才获准离开。

　　调查员转而开始研究客机的维修纪录。他们发现十余年前客机的CVR装置就曾做过修改。CVR的电源从电池改为发电机，但这并不适合康维尔CV580。因为当客机在起飞阶段，CVR的电源会自动关闭。这一举动给394号航班的调查带来诸多困难。

　　柏纳航空公司主要经营北欧地区的航线，很多客机的机龄都很长，失事客机的机龄更是接近40岁!这架客机曾经历多次转手并修改登记号，使用过的便有N73128、N5120、N51207、HR-SAX、N9012J、N770PR和C-GKFT。20世纪60年代，康维尔CV580的发动机还曾由普通的活塞式发动机升级为涡轮发动机，这虽然会让整机动力性能更加优异，但也会带来意想不到的安全隐患。

　　打捞上来的发动机残骸

　　难道改装发动机对机体结构造成了严重影响?调查员们希望从飞行数据记录仪(FDR)中找到答案。394号航班的FDR还是用金属带作为记载介质，然而里面的数据并未给调查员提供有效的信息，其中错误数据还引起了他们的困惑。

　　复盘

　　救援队员经过艰苦的打捞后，收集了90%的客机残骸。他们将之拼接起来重建了机体。调查员还从残骸中获取了些许爆炸后留下的残留物，巧合的是394号航班的航线下有军舰在进行军事演习，当时地面雷达还侦测到空中有不明物体。

　　394号航班会不会是被击落了?

　　更严谨的实验室分析报告否定了客机被击落的说法。在过往的岁月中，丹麦外海曾上演过多次海战，炸药沉淀到海床上，沾染了沉到海底的客机残骸。

　　加拿大事故调查冶金学专家特里·希斯利普(Terry Heaslip)在客机尾部发现，蒙皮残骸中有过热受损的痕迹，这也是金属反复弯曲疲劳留下的印迹。

　　事故调查报告书中展示的机尾残骸

　　调查员开始将方向聚焦于客机的辅助动力装置(APU)。APU是客机在主动力装置之外独立输出电力或压缩空气的小型动力装置，通常包括一台小型涡轮轴发动机。它一般在地面时才工作，起飞后便关闭。

　　康维尔CV580的APU就位于客机尾部，调查员从中发现了客舱中才有的某些塑料部件。如果APU在空中处于关闭状态，是不应该出现这些东西的。这意味着，APU处于运转状态。这个异常的细节引起了调查员的重视。

　　飞行日志记录显示，394号航班客机的两个主要发动机中有一个发生了故障，维修技师当时也缺乏修复的工具。机组成员发现了这个问题后，为了避免影响行程，告知航空公司客机在航行中将开启APU，代替故障的发电机。

　　然而调查员仔细检查客机APU装置时发现，固定底座的一个螺栓断裂了。这是导致客机解体的主要原因吗?通过检验他们发现断裂的螺栓质量非常差。而磨损的痕迹则显示，这个螺栓在客机起飞前就已经断裂。走访中，调查员从曾经乘坐过这架飞机的乘客那里得知，坐这架飞机飞行时，有强烈的振动感。

　　394号航班残骸显示，飞机的方向舵断裂成两半，左右两片防护罩也不翼而飞。这两片防护罩由蜂窝铝内胆制造。蜂窝铝的雷达反射信号很强，这也直接解释了为什么雷达上会出现“不明物体”。客机在约6705.6米高的地方解体，坠入海中。

　　柏纳航空公司称394号航班在巡航途中，曾有一架挪威空军F-16战斗机在附近进行超声速飞行。航空公司认为军机在超声速飞行时会造成压力波，这可能导致客机在空中解体。挪威空军飞行员则称，他当时在客机上方约1 000英尺(约305米)高度飞过，这个距离对客机的影响微乎其微。事故调查一时陷入僵局。

　　飞行数据记录仪(FDR)被送往美国的实验室中进行进一步解析，资深工程师从中发现记录飞行高度的指针晃动非常强烈，而金属带的痕迹显示，这种晃动持续时间长达数月。也就是说APU并非客机上唯一晃动的部件。

　　调查员经过梳理后发现，客机在事发前两个月，约有两周时间突然停止了振动。而到了某个阶段，客机振动的强度和频率都大为增加，直至坠机发生时，这一现象愈演愈烈。

　　维修记录显示，客机停止振动的两周时间，恰巧是在加拿大西部进行全面检修的时候。

　　假货!

　　394号航班的垂直尾翼由4个螺栓固定在机身上，维修工程师曾发现其中一根螺栓有磨损的痕迹，他便替换了有问题的螺栓。客机在随后的试飞中并未出现振动现象，客机完成检修后便返回挪威执行航班任务。

　　于是，调查员重新找回了固定垂直尾翼的4根螺栓。接下来的发现让整个调查取得突破性进展。

　　事故飞机的垂尾部分。

　　他们发现其中的3根螺栓都不符合标准!

　　这些螺栓在加工过程中并未经受正确的热处理，强度只有标准零件的60%左右。这也解释了客机为什么出现振动现象，固定垂直尾翼的3根螺栓都是假冒伪劣产品，这让客机的解体成为一种必然，它的失效仅仅是时间问题而已。

　　事发当天，客机发电机出现故障，机组成员便选择在巡航途中开启APU，替代故障发电机。机组成员浑然不知的是，固定APU的底座已经彻底失效。而APU启动后让振动更加强烈，这更加放大了劣质螺栓的缺点。垂直尾翼的振动，叠加APU装置的振动，两者发生了耦合，让客机安全状况急转直下。

　　在垂尾振动过程中，方向舵左偏，让机身左转，使右机翼受到的升力大为增加。进而客机陷入连续翻转状态。客机姿态短暂回正后，方向舵安装处的两片防护罩在振动下率先脱离机体。在接下来的翻转中，机尾被扯落。一切万劫不复。

　　最终出炉的事故报告显示，3个劣质螺栓是394号航班空难的主要肇因。这也引发了全球航空业的大地震，在空中飞行的客机中，到底有多少零件是假冒伪劣产品?

　　调查报告中展示的假冒伪劣的螺栓和螺栓套

　　仅一架波音747型客机，就使用600万个零部件。维修零部件产业的产值更是高达数百亿美元。在394号航班失事的时候，整个航空维修行业还不受严格管控。

　　美国联邦航空管理局(FAA)开始盘点美国的零件库存，他们从中发现有接近40%的零件都是赝品!而代理商提供的零件中，超过95%的零部件都是赝品，他们大多数都来自迈阿密地区。这些代理商经营的范围属于法外之地，货品来源更是五花八门，例如垃圾回收厂、空难残骸，有些甚至来自手工作坊。

　　航空产品的零部件造价不菲。例如一根固定康维尔CV580型客机垂直尾翼的螺栓，报价就高达250美元，而赝品的价格仅需要30美元。航空公司的经营面临巨大挑战，削减每一分的成本成为当时管理者关注的焦点。

　　FAA随后展开了大规模非法零部件的调查活动，而且还用探员扮演卧底介入交易活动。FAA得知数量庞大的伪劣零部件流入市场中，数以万计的客机使用了难以计数带有安全隐患的零部件。调查人员更有惊人的发现，不法商人通过伪造标签的形式躲过监管，这让FAA的相关管理制度形同虚设!

　　FAA的调查显示，当时美国航空维修市场的假冒零件泛滥呈现泛滥态势。美国总统的座机“空军一号”甚至也应用了部分假冒零件!

　　亡羊补牢，犹未迟也。事故之后，美国官方采取了严厉措施，并以刑事案件处理相关负责人。随后，FAA建立起更为严密的零部件管理系统。这同样也对一线维修工程师提出新的要求，他们需要具备识别假冒零件的能力，以及辨识伪造文件的能力。

　　航空保安全，责任比天大。柏纳航空394号航班也成为航空史上的里程碑案例，在随后的数十年中，均未发生因假冒零件导致的空难。

责编：admin