机长说案：就因为延迟了34秒钟 飞机坠毁

　　2002年4月的一天，当地时间11时21分17秒，C航一架波音767-200ER飞机执行航班任务，在J机场盘旋进近着陆时，撞在18R跑道入口端以北4.6公里的一座山上，撞击点海拔204米。当时，该机已经获得着陆许可，正在向J机场的18R跑道盘旋进近。它是如何一步步走向坠毁的呢?

　　事故经过

　　11:09:10——当飞临J机场时，J机场进近管制员告之C航，使用跑道由36L改为18R(同一条跑道，由向北改为向南降落)。风向210，风速17海里/小时，预计盘旋进近到18R。

　　11:16:33——进近管制员发出许可指令：“C航，左转航向030，允许ILS/DME进近到36L，盘旋到18R，看到跑道后报告。”

　　11:18:39——机长表示：“看到跑道。”随后，第二副驾驶报告：“看到跑道。”

　　11:18:44——进近管制员指示：“C航，联系塔台118.1，向西盘旋。”机长说：“脱开，左转。”

　　11:18:53——第一副驾驶说道：“我来，航向选择。”然后，他断开自动驾驶仪，进行人工操纵。

　　11:18:57——航空器下降到700英尺。机长说：“好了，保持700(英尺)，注意高度。”

　　11:19:17——机长说：“20秒。”随后，机长称看到跑道，之后转向三边，采取航向选择，自动驾驶仪重新接通。

　　11:20:00——机长问：“能看见正切跑道头吗?”话音刚落，第一副驾驶回答：“正切跑道头。”

　　11:20:02——机长说：“计时。”

　　11:20:13——第一副驾驶说：“风太大，太难飞了。”

　　11:20:15——机长说：“三转弯。”2秒后，机长说：“我来飞。”

　　11:20:19——塔台指示：“C航，三转弯报告。”

　　11:20:22——机长说：“右转。”

　　11:20:24——第一副驾驶催促：“快转，别太晚了。”

　　11:20:25——塔台给予着陆许可：“C航，检查起落架放下;风向210，风速17海里/小时，可以着陆跑道36L。”

　　11:20:32——机长说：“襟翼30，放了。”然后机长断开自动驾驶仪，人工操作飞机向右转弯。

　　11:20:33——塔台改正指令：“可以着陆跑道18R。”

　　11:20:34——机长说：“把速度调一下。”第一副驾驶回答：“好的。”当时空速158海里/小时，地速170海里/小时，航向350度，随后空速开始下降。

　　11:20:54——第一副驾驶发出警告：“注意高度。”机长要求：“帮我找下跑道。”5秒后，第一副驾驶说：“不太好飞，注意高度。”

　　11:21:02——塔台询问：“C航，报告你现在的位置。”3秒后，第二副驾驶回答：“C航，正处于四边。”随后，第一副驾驶提出：“转向五边。”

　　11:21:09——机长问：“看到跑道了吗?”第一副驾驶回答：“没有，看不到，必须复飞。”但机长没反应。

　　11:21:15——第一副驾驶说：“拉起来，拉起来!”此时，根据FDR数据，航空器仰角增加到11.4度，而发动机推力没有增加。2秒后，CVR中记录下撞击的声音。

　　我们来看看事故链是如何串成的：

　　1、三边航线宽度只有1.1海里。

　　机组在开始操纵飞机左转和之后的一段时间内，左坡度仅压到5度～15度(正常为25度)，使飞机转至切入三边航向315度的时间延迟，以至于在接近正切18R跑道入口时才转到三边航向。

　　由于转向三边是在小于正常坡度下进行的，加之受风的影响，飞机在正切18R跑道入口端时处于三边的宽度为1.1海里的位置，比正常三边宽度窄了0.3海里。

　　2、三转弯的时机比正常晚了34秒。

　　按照标准程序，在无风条件下，应该正切18R跑道入口21秒后实施三转弯;进行风修正之后，应该6秒后立即实施三转弯(21秒-15秒=6秒)。然而，机组实际进行三转弯的时机比正常晚了34秒。

　　3、造成三转弯位置延迟的另一原因是当时的飞机地速较大。

　　在无风情况下，飞机正切18R跑道入口端的指示空速应不大于140海里/小时，实际进行三转弯的时机还应根据当时的风向、风速调整。但根据FDR数据，C航飞机正切18R跑道入口端的指示空速为158海里/小时，地速则高达177海里/小时。

　　4、目视盘旋实际上已经不能“目视”。

　　C航飞机进入三转弯后半段实际上已经处于云雾之中，在失去目视机场和任何地面参照物及副驾驶提醒“必须复飞”的情况下，机长没有执行复飞程序，仍然企图完成四转弯飞向18R跑道。

　　造成撞山事故的最大可能原因是：事故发生时，有低云并伴有降水，能见度差，三边顺风大，机场北部山区被云覆盖，飞机机组在向18R跑道做盘旋进近时处置不当，没有准确掌握三转弯时机，造成飞机飞出盘旋进近保护区，在失去连续目视参考、看不到跑道的情况下，没有复飞。

　　三转弯延迟

　　当C航飞机飞临J机场时，J机场管制员告之C航，使用跑道由36L改为18R(同一条跑道，只是降落方向改到了另一头)。于是，C航机组实施36L仪表进近、18R目视盘旋着陆。在仪表飞行直线进近阶段，应采用航道(LOC)、垂直速度(V/S)方式。如果机组在直线进近阶段采用进近(APP)方式，当转向三边时，正确操作方法应为：脱开自动驾驶仪，断开两个飞行指引(F/D)再接通，然后使用航向选择(HDGSEL)，调整目标航向，人工操纵飞机脱离航道飞向三边。

　　根据飞行数据记录器(FDR)记录，C航机组在人工脱开自动驾驶仪压左坡度左转时，没有断开并重新接通飞行指引，飞行指引方式仍然处于APP方式，飞行指引相对于飞机左坡度给出的是右转指示。由于飞行指引给出了相反的指示，可能机组需要作出判断而造成操纵动作迟缓，在开始操纵飞机左转和之后的一段时间内，左坡度仅压到5度～15度(正常为25度)，使飞机转至切入三边航向315度的时间延迟，以至于在接近正切18R跑道入口时才转到三边航向。由于转向三边是在小于正常坡度下进行的，加之受210度、17海里/小时风的影响，飞机在正切18R跑道入口端时处于三边的宽度为1.1海里的位置，比正常三边宽度窄了0.3海里。按照这个宽度，即使正常进行三、四转弯，飞机也将被“甩”过18R跑道的五边，难以完成正常着陆。

　　J机场18R跑道标高为12英尺，目视盘旋最低高度为700英尺，当时的风向为210度，风速为17海里/小时，算下来，三边顺风为15海里/小时。按照标准程序，在无风条件下，应该正切18R跑道入口21秒后实施三转弯;进行风修正之后，应该6秒后立即实施三转弯(21秒-15秒=6秒)。

　　而实际情况是，按照FDR和CVR数据，当航空器正切18R跑道入口端时，机组计时正确;计时13秒后，机长指示正在驾驶航空器的第一副驾驶进行三转弯;计时20秒后，仍然没有开始进行正常三转弯;计时35秒后，航向351度，机长断开自动驾驶仪，开始进行三转弯;计时40秒后，飞机航向终于转过正北，连续转弯切向18R跑道的五边。也就是说，机组实际进行三转弯的时机比正常晚了34秒。

　　C航飞机是按照进近类别C类飞机的速度和高度进行36L仪表进近、18R目视盘旋着陆的。按照这一程序规定，在无风情况下，飞机正切18R跑道入口端的指示空速应不大于140海里/小时，实际进行三转弯的时机还应根据当时的风向、风速调整，从而将飞机的飞行轨迹控制在机场飞行程序设计的安全超障保护区内(以着陆跑道入口为中心，半径不超过1.7海里)。但根据FDR数据，C航飞机正切18R跑道入口端的指示空速为158海里/小时，地速则高达177海里/小时。由于转弯延迟加上速度大，该机实际进入三转弯的位置已经超出J机场执行的美国《终端区仪表程序》C类飞机目视盘旋超障保护区的标准，其撞山位置甚至在D类飞机的目视盘旋超障保护区外。

　　目视盘旋已不能“目视”

　　11时11分，J机场气象观测报告：风向210度，风速10海里/小时，能见度4000米，小雨并伴有轻雾，疏云云底高500英尺，碎云云底高1000英尺，满天云(OVC)云底高2500英尺。当事故发生时，J机场气象自动观测系统记录的风向为210度，风速为13海里/小时，瞬间最大风速为17海里/小时。C航飞机在三边飞行时，FDR记录的风速为25海里/小时，第一副驾驶曾表示，“风太大了，很难飞”。由此可见，当日J机场的天气对于盘旋进近而言是恶劣的。在C航飞机失事前，曾有8架飞机由于天气原因备降，其中5架飞机在使用18R跑道盘旋进近失败后复飞。

　　当日，J机场由于受到来自南面海雾的影响，西南风风力较强，机场北面的山区产生大量的低云和雾，并长时间笼罩在18R跑道北边的山区周围。C航飞机进入三转弯后半段实际上已经处于云雾之中，在失去目视机场和任何地面参照物及副驾驶提醒“必须复飞”的情况下，机长没有执行复飞程序，仍然企图完成四转弯飞向18R跑道。虽然在四转弯过程中，机组可能意识到前方有障碍物，第一副驾驶喊到“拉起来，拉起来”，机长随之做了拉杆动作，但为时已晚，致使飞机撞山失事。

　　笔者认为，造成撞山事故的最大可能原因是：当事故发生时，有低云并伴有降水，能见度低，三边顺风大，机场北部山区被云覆盖，飞机机组在向18R跑道做盘旋进近时处置不当，没有准确掌握三转弯时机，造成飞机飞出盘旋进近保护区，在失去连续目视参考且看不到跑道的情况下没有复飞。

　　我们知道，目视盘旋进近的前提条件就是要对跑道等目视参考始终保持目视。因为目视盘旋进近三边的宽度和长度都是概略的，碍于地形和天气(主要是能见度和云底高)，高度低，航线小，机动量大，类似于“小起落”，通常是三、四转弯连起来转，五边对正跑道就该进入着陆，而完成这些操纵的依据就是能够目视跑道。如果这期间丢失了跑道，必须立即复飞，这是对目视盘旋进近的基本要求。在上述事故中，机组在三转弯之后进云，在短时间内丢失了跑道，不知道自己的实际位置却坚持继续着陆，最终酿成事故。因此，在空中飞行时，机组要记住，目视说白了就是用肉眼必须能够始终看到，看不到就必须复飞。

　　事故带来的启示

　　发生这起撞山事故的机型是波音767，这种“三代机”的飞行理念和操作程序离我们现在并不遥远。重温这起事故，笔者内心仍然非常沉重，感触颇深：

　　一是常规技术要熟练。随着高科技的推广和运行环境的改善，许多机场都采用精密进近方式。久而久之，飞行员对除ILS外的其他非精密进近方式就显得生疏，甚至出现操作失误。在上述事故中，机组对飞“反向进近”的几种进近方式并不很熟悉，对飞行方式的转换也不是很清楚，造成在转向三边的过程中动作忙乱、操作错漏、轨迹狭窄，无形中给后续的飞行添难添乱。因此，飞行员对于飞行中要用到的进近着陆方式，都应该熟练掌握。设置训练场景，应以相对复杂的真实机场为训练背景。例如，运行J机场的航空公司在训练“反向进近”时，就应该选择J机场，而不是选择公司所在的基地机场，否则只能训练出“家雀”而非“雄鹰”。每次在作飞行准备时，飞行员可以默念、默想这种飞行方式的标准操作程序。重复的次数多了，就会进入技能的“自动定型”状态，即使遭遇紧急情况，也不至于乱了方寸。

　　二是在天气复杂时，充分运用自动驾驶仪。自动驾驶仪对于保证飞行安全和保障运行品质功不可没。当飞行条件复杂特别是飞机系统出现故障或在边缘天气下运行时，机组更应该多采用自动飞行方式，将常规的操作交由自动驾驶仪去完成，以便腾出更多的精力去评估、决策、处置。在上述事故中，如果机组按照目视盘旋进近程序要求，合理采用自动飞行方式，三边就不会飞得那么窄，三转弯也不会转得那么晚，飞机就不会被“甩”出保护区。

　　三是实时知道自己的位置。笔者很欣赏空客公司对“导航”的解释，他们认为“导航”包括以下4个“知道在哪里”的描述，以增强情景意识：知道你在哪里，知道你应该在哪里，知道你应该去哪里，知道天气、地形、障碍物在哪里。这4个问题是动态的、实时的，必须随时随地弄清楚。在上述事故中，在飞机进入三转弯之后，机组因为钻进了云中，并不大清楚飞机的实际位置，也不知道障碍物离自己有多远，只是隐约觉得有危险。

　　四是无线电陆空通话，听力是关键。在上述事故中，无线电陆空通话不畅通，信息交流困难、分散，挤占了机组宝贵的精力，关键时刻干扰了机组操作，可能导致三转弯转得不太利索。所以说，执飞国际航班，特别是执飞母语不是英语的国家的航班，陆空通话显得尤其重要。虽然目前全球都在推行ICAO英语等级考试，但笔者认为，取得了ICAO英语四级资格，并不能满足实际运行需求。每个国家、地区的英语都带有一定的口音，通话也不太规范，随意性较强。因此，报务放单飞，也是一道很重要的关口，要一条航线一条航线地放，尤其是军民合用机场。如果有条件，飞行员要多收集通话实况，反复听，磨炼听功。有道是——

　　反向进近并不难，

　　标准程序治慌乱;

　　分工协作多提醒，

　　丢失跑道拉起来。

　　(文章作者刘清贵系机长、民航局特聘专家、民航局航空安全办公室副主任。)

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