空港记忆：这架飞机紧急撤离时发动机还在运转，一个滑梯脱落

 　　2016年5月27日，大韩航空一架波音777-300客机(注册号：HL7534)，执飞东京羽田-首尔金浦的KE-2708航班。飞机使用羽田机场34R跑道起飞，在加速滑跑时，飞机出现异常振动，左侧发动机(型号PW4098)冒烟。机组中断起飞，在离跑道头约1300米/4200英尺的地方停止滑行。停止滑行后左侧发动机燃起了大火，机组组织进行了紧急撤离。9名乘客轻伤，稍后送医。稍后该条跑道关闭，约6小时后证物搜集完毕，飞机移出跑道，该跑道重新开放。

　　▲大火现场(Photo: JTSB)

　　▲左侧发动机

　　日本交通部报告称，塔台管制员发现飞机起火，左侧发动机有烟雾产生，及时指令机组中断起飞，停止滑行。相关调查已经展开。

　　2016年5月28日JTSB报告称在离跑道头约600米的地方发现了发动机部件碎片，之后的700米内发现胎印。

　　2016年6月20日JTSB报告称发动机检测显示一枚涡轮盘碎裂，碎片飞出击穿了发动机舱壁。飞机中断起飞并紧急撤离，9名乘客轻伤。事件被定型为严重事故征候。

　　▲HPT第一级涡轮盘碎片 (Photo: JTSB)

　　2017年11月8日，JTSB发布了一份报告称，对此次严重事故征候的调查还在继续。截至目前已经确认，来自发动机高压涡轮盘第一级的碎片导致发动机舱壁和发动机整流罩损伤。之后产生的振动还导致发动机内部其他部件产生了裂纹，尤其是发动机燃油和滑油热交换器，随之产生了燃油泄漏，燃油喷洒到发动机罩上并起火燃烧。

　　2018年8月20日，JTSB发布了包含事故致因的最终调查报告：

　　导致此次事故的原因很可能是：

　　1号发动机(左侧发动机)高压涡轮盘在起飞滑跑过程中发生了断裂，碎片飞出击穿了发动机舱，进而导致发动机起火。

　　高压涡轮盘第一级断裂，很可能是在发动机制造过程中，对该部件后侧U型槽进行加工时超过了容许极限。从这里开始，涡轮盘开始产生低周疲劳裂纹，在发动机之后的运行过程中该裂纹不断增大。

　　关于为什么这一缺陷在生产中未被发现，推测很有可能是发动机制造商在检查时未发现这一缺陷。至于涡轮盘上的裂纹，也很有可能是发动机公司在无损检测时未发现这些缺陷和裂纹。

　　1号发动机起火，很可能是由于涡轮盘破裂的部分飞出产生的冲击力击穿了发动机舱壁，同时发动机突然停转产生的磨损负荷，导致燃油和滑油热交换器外壁产生了裂纹，燃油通过裂纹喷洒到了发动机舱的热量集中部分，1号发动机因此起火。

　　JTSB分析到：

　　事发时(约12:38)，风速约20节，风向几乎与34R跑道正切。火焰和烟雾以及1号发动机腾起的火焰被风吹向了下风面，即飞机的左侧，这也是烟火未对飞机和客舱产生较大影响的缘故。

　　在紧急撤离时，是从飞机的右侧即上风面进行的，该侧几乎未受火焰和烟雾的影响。但是，在紧急撤离滑梯打开以后，R5滑梯却滑到了飞机的机体下方，其原因在3.7.5中有描述，目前推测是由于正切风风速较大，加之右发处于慢车位并未关车，产生的喷射气流合力将滑梯吹落。

　　关于涡轮盘断裂的原因，JTSB分析到：

　　U型槽处的裂纹由于每次飞行产生的重复应力不断增大。航空公司在拆除了HPT单元后对HPT第一级涡轮盘进行了FPI检测，但是并未发现裂纹。通过对断裂件表面的分析，大致推断U型槽处的裂纹应该在上一次检测(2014年11月12日)前就存在了。基于以上事实可以推断，在之前的FPI检查中以及之后的航后检查中都未发现的裂纹在一次次的重复应力下变得越来越容易发生断裂。

　　JTSB对发动机的损坏进行了分析：

　　第一块碎片是在离跑道头680米处发现的。该碎片经过比对与HPT第一级涡轮盘缺口一致。涡轮盘的损坏导致了燃油和滑油的泄漏，泄漏的燃油和滑油在和发动机高温部件接触后发生了燃烧。

　　除此外，燃油和滑油热交换器虽然未受到外力损伤，但是检测也发现其内部出现了裂纹。

　　JTSB写道：“当HPT第一级涡轮盘断裂飞出时就产生了上述部件内的裂纹，碎片之后击穿了涡轮舱，产生了巨大的冲击力。加之发动机骤停产生的磨损载荷加剧了裂纹的产生。”

　　JTSB分析到，机组在发动机起火后释放了第一个灭火瓶，火警提示因此消失了5-10秒，之后火警警报再次响起，机组释放了第二个灭火瓶，警报再次消失约5-10秒，接着再次响起。于是机长决定撤离飞机。

　　JTSB分析到，机长做出应急撤离决定后，副驾驶忙于寻找检查单中对应的程序，但那是机长认为紧急撤离刻不容缓，所以机长根据记忆执行相关检查单程序，关闭了发动机。FDR数据显示，机长在12:43:45给出撤离指令54秒后，右发供油关断，发动机关车。

　　JTSB写道：“第一扇打开的门是L1，开门时间是12:43:17。根据以上可以推断，紧急撤离指令是在关停2号发动机指令之前发出的，2号发动机(右侧发动机)很有可能是在第一扇门打开28秒以后才关车。

　　即使是处于慢车位，发动机的喷射气流时速也高达55km/h，在发动机关车前进行应急撤离，很有可能导致乘客在撤离过程中被吹倒。该公司有必要对飞行员进行教育和训练，以促使他们完全遵守应急撤离时的程序。”

　　JTSB进一步分析到：“在释放R5滑梯时，2号发动机处于慢车位。根据飞机制造商提供的资料，在慢车位发动机喷射气流在发动机后大约有7米宽，且一直会延伸至出40米，喷射气流的高度大约为6米，风速达到30节。

　　所以，当时的风矢量应该是335°的发动机喷射气流，以及60°几乎正切跑道方向的自然风(风速约20节)的矢量和，即风向7°风速约37.5节。

　　该风速已经超过了正常放滑梯的最大允许极限(25节)约1.5倍。”

　　e点评

　　1、不知道是否有其他因素干扰，也不清楚最终导致9名旅客受伤是否与之有关，但机组执行紧急撤离时偏离了检查单程序——开始撤离时并未关闭右发。从安全教育的角度，这起案例很珍贵，充分说明了严格按照检查单步骤执行程序的重要性;

　　2、一份严谨详细的调查报告才能让后来者吸取足够的经验教训，从而让这起事件从安全管理的负资产变为正资产，不仅对事发公司如此，对于民航届也是如此;

　　3、虽然这起案例中滑梯脱落有发动机喷射气流的影响，但在另一个著名的紧急撤离案例《EK521初步事故调查报告解读之二：紧急撤离和救援表现》中，我们分析过滑梯的取证标准中25节风速的限制是否足够的问题，同样值得关注。可以回顾一下。

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