伊春空难还原：重重问题叠加出的灾难

　　2013年11月末，地处小兴安岭腹地的东北小城伊春，一场暴雪过后冰天雪地，下午4点已经昏天黑地。但米女士仍然忍受近五个小时的车程，从哈尔滨赶赴伊春。“我思前想后还是决定过来，我想知道真相，也想感谢三年前把我救活的那些人。”她说。

　　米女士是2010年黑龙江伊春“8·24”空难的幸存者之一。三年过后再次踏足这里，是为了旁听11月28日的一场庭审——失事航班的机长齐全军在伊春接受审判。齐全军是伊春空难后目前唯一一名进入司法审判程序的事故责任人，这也是中国空难事故后追究飞行员刑责的首个案例。

　　在当日的庭审中，飞行总时达4250小时10分钟、曾经的A类飞行教员齐全军，以及旁听席上的数名幸存者，不得不再次重温那起空难的残酷和伤痛。米女士难掩悲伤，拿出眼镜戴上，还是掩盖不了两行热泪。发生在2010年8月24日21时38分的伊春空难，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失3.09亿元。

　　国务院事故调查组经过历时两年的调查，最终认定这是“一起责任事故”，并建议对23名责任人进行党纪、政纪处理，其中机长齐全军涉嫌刑事责任。2012年6月29日，事故调查报告对外公开发布。报告发布前一天，齐全军被刑事拘留。

　　检方指控齐全军对事故发生负有直接责任，理由有三：在飞临机场时，齐全军违反规定，低于公司最低运行标准实施进近;在飞机进入辐射雾未看见跑道、没有建立着陆所必须的目视参考下，机组违反规定仍然穿越最低下降高度实施着陆;在飞机撞地前出现无线电高度语音提示且未看见机场跑道时，机组未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。

　　庭审伊始，齐全军即对指控事实持有异议。他称自己的过失主要是听到无线电高度语音提示时，迟疑了一秒钟后做出了不够完整的复飞动作，因此没有来得及将飞机拉升起来。他认为事故主要责任在于河南航空有限公司(下称河南航空)的运行计划不合理和管理存在问题、飞机没有安全保障、有关部门监管不力等。

　　事故调查报告则认定，深圳航空有限责任公司(下称深圳航空)对河南航空投入不足、管理不力，河南航空安全管理薄弱，有关民航管理机构监管不到位，民航中南地区空中交通管理局(下称中南空管局)安全管理存在漏洞，但这些因素都是间接原因。

　　近九个小时的庭审即将结束时，齐全军失声痛哭，他向遇难者和伤者表示道歉。

　　被告人的辩护人、北京市蓝鹏律师事务所律师张起淮和胡爱军认为，作为证据的调查报告“不够客观、准确”。航空器的每一次飞行，牵涉到很多部门，空难由多种原因造成，齐全军只是一个被管理者。

　　庭审中，检方对齐全军的量刑建议是四年至六年有期徒刑。法院对此案将择日宣判。

　　伊春空难的真相到底是什么?临时安排的机组首飞、机组人员调配失误、机组违反公司标准飞行、空管局气象数据库地址码输入错误、机长和副驾驶协调配合不好、失效的近地警告系统……重重问题，叠加出一场不幸的、不该发生的灾难。

　　机组首飞伊春

　　事故航班VD8387哈尔滨—伊春，对机长齐全军而言是一次陌生的、意料之外的飞行。

　　这趟飞行原本不在他的航班计划表上。2010年8月23日，齐全军在深圳家中上网，完成了次日早班航班的预先准备。作为机长，每次飞行前他需要分别做飞行前准备和直接准备，以熟悉航线和机场资料。

　　因遭遇航班延误，24日凌晨2点，齐全军抵达哈尔滨时，休息时间不足规定的八个小时。河南航空运行控制部门临时将其航班调整为下午执行的三个航班，依次是哈尔滨至鸡西、哈尔滨至牡丹江、哈尔滨至伊春往返的六个航段。

　　齐全军供述称，公司“计划天天变”。当月21日，按照计划他应该去三亚进行模拟机训练，“但公司说缺人”，模拟机可以9月飞，他便被安排去执行航班。公司先是安排他飞郑州起降的航班，后来又调换到哈尔滨。

　　24日醒来已是中午12点，午餐后齐全军去机场准备飞行，第一个航班起飞时间是15时15分。

　　依据河南航空《飞行运行总手册》规定，飞行预先准备通常应在飞行前一日按规定完成，只有连续飞行或临时紧急任务，方可与飞行直接准备合并进行，且准备时间应不少于一小时。齐全军称，他合并完成航前准备的时间并不充分。

　　当晚大约20时，齐全军完成前四个航段的飞行，去伊春的航班计划20时45分起飞。

　　这是齐全军首次执飞伊春，副驾驶朱建州亦是如此。朱建州时年27岁，入行三年，飞行学院毕业进入深圳航空飞行队，后转入鲲鹏航空有限公司(下称鲲鹏航空)。鲲鹏航空即河南航空前身。

　　这是河南航空在机组人员调配上的一个失误。按河南航空《飞行运行总手册》规定，如果机长未曾有该机场的仪表进近经历，机长必须与具有该机场运行资格的副驾驶或者飞行观察员搭配。

　　哈尔滨至伊春对河南航空也是一条新的航线。伊春林都机场2009年8月27日开放使用，次年8月10日，河南航空正式开通哈尔滨至伊春定期客运航班，事发前仅执行七个航班。

　　齐全军丝毫未察觉正在降临的危险。今年43岁的齐全军籍贯为山东德州，空军出身，有15年的飞行员经历。2003年4月，齐全军转业进入深圳航空飞行队，次年获得民用航空商业驾驶员执照，2007年获得民用航空航线运输驾驶员执照，机型为B737。2009年3月，齐全军转入鲲鹏航空。

　　鲲鹏航空成立于2007年5月，其主运营基地2009年3月从西安迁至郑州，同年9月更名。这是一家艰难求生的民营航空公司，注册资本号称5亿元，但实收资本1亿元，大股东是深圳航空，主要管理人员由深圳航空委派，公司骨干人员、空勤人员的劳动合同与深圳航空签订。

　　正因河南航空缺人，齐全军经同学劝说加入该公司。当时，河南航空执管五架E190型飞机。完成机长转机型训练后，齐全军获得E170、E190机型机长资格，事发前两个月拿到A类教员执照。

　　当日，伊春天气适航，河南航空的签派员负责签发放行。齐全军称，他为伊春航班做的准备并不详备。首飞伊春的副驾驶在邮箱传送的飞行体会，“只写了在哪儿交哪个扇区，在哪儿下高度，副驾驶朱建州给同事打电话获得的提示主要是经常有对流云等”。

　　20时10分左右，乘客陆续登机。54岁的张新海入座23A，在哈尔滨工作的他此次回老家伊春联系业务。35岁的米女士和两个朋友，各带一个孩子去伊春暑期旅行。航班上共有座位98个，当天入座乘客91人。其中有20名人力资源与社会保障系统干部职工、多名发改委系统的代表。职务最高者是时任人力资源和社会保障部副部长孙宝树。

　　林都机场正式运营后，与俄罗斯隔江相望的伊春因此拉近了与省会哈尔滨的时空距离，由近八个小时的快速火车旅程跨越到50分钟的飞行航程，旅游逐渐兴旺，也迎来一些国家级会议。

　　为乘客提供服务的客舱机组人员是乘务长卢璐、乘务员周宾浩、安全员廉世坚。据2010年3月起施行的《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》，旅客座位数量在51个至100个的飞机，应至少配备两名客舱乘务员。

　　这是河南航空早已埋下的又一隐患，再次证明其投入不足和监管不严。2009年河南航空完成搬迁后，在申请运行合格证时，客舱乘务员的配备就只有一名。这一“天生”缺陷在民航中南地区管理局审定时并未被把关者发现，顺利获得运行合格证。

　　很快，20时51分，VD8387航班载着5名机组人员、91名乘客，飞离哈尔滨太平国际机场。

　　391公里外的伊春，等待他们的是急剧恶化的气象和不可知的风险。

　　突变的气象

　　起飞20分钟后，21时10分，齐全军主控的飞机在6300米的高度巡航，距伊春林都机场169公里，一切正常。此时，机组首次与林都机场塔台建立联系，塔台管制员向机组报告：能见度2800米，有雾。

　　林都机场位于伊春市东偏北，地处山谷交会漫滩处，呈东西走向，略有起伏，场地以南地势逐步升高，海拔在240米-300米间，秋季多雾。

　　能见度是航空器能否正常起落的考量标准之一。起飞前的19时，林都机场发布的当晚天气实况是能见度大于10000米，飞机适航。

　　飞机着陆的最低能见度标准不一，根据飞机的机型、跑道的尺度和特性、可用的目视助航设备、导航设施等因素综合而定。伊春林都机场30号跑道C类飞机(E190机型属于C类)VOR/DME(非精密进近的一种方法)着陆最低能见度标准为2800米，最低下降高度为440米。

　　此时， 2800米的能见度已越过齐全军的着陆底线。河南航空《飞行运行总手册》规定，首飞某机场时应该在着陆最低能见度标准的原基础上加800米。因此，首飞伊春的着陆最低能见度标准是3600米。此前齐供述称起飞前签派员已告知，考虑到返航会给公司造成经济损失，给乘客造成不便，他就想试一下完成航班。但庭审时他表示，签派员是否电话提醒过他，他已记不清楚，需要调取电话录音。

　　齐全军有所不知的是，早在21时05分，伊春的能见度就已变差。21时08分，林都机场气象台发布特殊天气预报即“特选报”，称能见度已降至2800米，呈快速下降趋势。

　　“特选报”是机场天气实况报告的内容之一。报文内容由伊春机场气象台发往民航华北空管局气象中心等处，该中心再按照传递流程，以预先设置的地址自动转发至各民航地区空管局气象中心，再次第传送至各地区用户单位。

　　河南航空从大股东深圳航空获取气象资料，深圳航空的获取途径则有两种：可从中南空管局气象中心内网直接获取，或从中南空管局气象中心的用户单位之一深圳空管站处获取。

　　如运行控制部门收到天气急剧变化或者低于运行标准的天气报告，按照河南航空的规定，签派员应通过ACARS(飞机通信寻址和报告系统)将报文转发给正在运行的机组，并在必要时提供备降、返航等提醒和建议。

　　但一个细微的差错，致使河南航空“无辜”错失机会。

　　事故调查显示，河南航空甚至中南空管局并未收到当日伊春机场的特殊天气报告。追根溯源发现，2009年7月27日，中南空管局在其气象数据库系统中增加伊春机场气象资料时，管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID，致使伊春机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。因此，即使深圳航空有两种途径获取特殊天气的气象资料也无济于事，更无法传至河南航空。

　　至事发时，这一差错已存在一年有余，却无人发现。

　　事故调查组的报告据此认定，中南空管局安全管理存在漏洞，致使河南航空无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。

　　失却河南航空提醒的飞机如脱缰野马，在齐全军的主操作下，违反公司最低运行标准，贸然飞行。

　　21时14分，飞机进入伊春塔台管制区域。

　　而就在十几秒前，飞机增强型近地警告系统的“地形警告”功能被飞行机组抑制。又一隐患埋下。

　　撞地前22分钟

　　21时16分，林都机场管制员提醒飞行机组，“本场刚起的雾，五边上雾有点浓”。

　　事故发生经过，通过公开的事故调查报告和相关材料可以大致还原。

　　五分钟后，管制员通报飞行机组，30号跑道亮度比较好，跑道灯都可以。

　　飞行机组回：“你的意思是我们用30号?”管制员答：“对的，12号(跑道)那边雾太大了。”

　　21时23分，飞行机组开始陆续完成30号跑道部分进近简令和下降、进近检查单，但简令不够规范，未包括复飞操作程序。在几分钟之前，机组按照原定的12号跑道完成下降进近简令时，尚能全面、细致，复飞操作程序明确。齐全军认为，这与管制员临时让其调换跑道有关。

　　很快，飞机飞越机场上空。齐全军对副驾驶朱建州说，“山里起雾，这个季节温度一低，地形的特点就出来了”。21时33分，机组放起落架，完成程序转弯。管制员询问是否看到跑道，飞行机组报告能看见，机场管制员遂发布着陆许可，并提醒机组最低下降高度440米。

　　对此，齐全军事发后表示，机场方面未能提供更多的信息和帮助。时任机场管制员严波在接受警方询问时称，机场在空难中没有责任，当时机场气象符合开放条件。机场管制员与飞机建立联系后，告知机场的气象条件和进场方式，由机长根据通报的气象等对照航空公司的标准并决定是否进近。

　　张起淮律师对事发时伊春塔台管制员的资格提出质疑。张起淮称，当时塔台共有两名值班管制员，另一名管制员在机场见习，尚未取得管制员执照。

　　大约此时，飞机广播提醒即将降落。乘客张新海从睡眠中醒来，透过窗口俯视伊春小城，他对《财经》记者回忆，下面“灯火辉煌”，还远远看到了林都机场的灯光。

　　21时36分34秒，飞机距机场DME4.4海里(8148.8米)，高度683米。副驾驶朱建州报告：“就要穿这个雾了……穿薄雾。”

　　机组显然低估了当天的雾况。齐全军称，他和副驾驶以为雾很薄，“能瞬间穿出这层薄雾”看到跑道。事后证明，飞机进入辐射雾中。辐射雾的特点是水汽不易扩散，会对低空飞行产生不利影响。“入雾之后，飞机的灯一照射，白茫茫一片，我就有点慌。”齐全军庭审时称。

　　张新海喝了几口矿泉水，片刻之后，再望向窗外“一片漆黑”，他便靠在座椅上闭目养神，等待飞机降落。

　　此时，夜色笼罩下的林都机场，等待接机的人中有伊春市时任市长王爱文，他准备亲自迎接来自人力资源和社会保障部的贵客。

　　机长齐全军正处于落地前的进近状态，他需要监控修正飞机姿态、位置、寻找跑道等，但他却做出了一个与平时飞行习惯不同的动作：脱开自动驾驶仪，改用人工方式飞行。人工飞行会占用机长很大精力，加重飞行机组的工作负荷，并增大出现偏差的概率。河南航空规定，在最后进近尤其是非精密进近时，找到目视参考前不得脱开自动驾驶仪人工飞行。庭审时，齐全军解释他是正常操作，看到了跑道灯，副驾驶还说“跑道挺亮”。

　　几乎同一时刻，齐全军令副驾驶预调复飞高度。河南航空规定，除非建立目视参考，否则应在下降到最低高度(MDA)时调定复飞高度。预调复飞高度会产生的后果是，飞机到达MDA时飞行指引不会给出改平飞的指引，而是会指引飞机继续下降穿越MDA。

　　随后，机长问副驾驶：“保持这个梯度下就行了，是吗?”副驾驶没有回应。

　　21时37分31秒，飞机穿越最低下降高度440米，此时距复飞点还有1海里(1852米)。按照河南航空规定，在穿越MDA的关键时刻，副驾驶应喊出“目视”以提醒机长，如未建立着陆所必须的目视参考就必须改平飞或复飞。

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