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伊春空难还原:重重问题叠加出的灾难



2013-12-02   作者:  来源:《财经》杂志    点击量:    打印本页 关闭


  2013年11月末,地处小兴安岭腹地的东北小城伊春,一场暴雪过后冰天雪地,下午4点已经昏天黑地。但米女士仍然忍受近五个小时的车程,从哈尔滨赶赴伊春。“我思前想后还是决定过来,我想知道真相,也想感谢三年前把我救活的那些人。”她说。

  米女士是2010年黑龙江伊春“8·24”空难的幸存者之一。三年过后再次踏足这里,是为了旁听11月28日的一场庭审——失事航班的机长齐全军在伊春接受审判。齐全军是伊春空难后目前唯一一名进入司法审判程序的事故责任人,这也是中国空难事故后追究飞行员刑责的首个案例。

  在当日的庭审中,飞行总时达4250小时10分钟、曾经的A类飞行教员齐全军,以及旁听席上的数名幸存者,不得不再次重温那起空难的残酷和伤痛。米女士难掩悲伤,拿出眼镜戴上,还是掩盖不了两行热泪。发生在2010年8月24日21时38分的伊春空难,造成机上44人死亡、52人受伤,直接经济损失3.09亿元。

  国务院事故调查组经过历时两年的调查,最终认定这是“一起责任事故”,并建议对23名责任人进行党纪、政纪处理,其中机长齐全军涉嫌刑事责任。2012年6月29日,事故调查报告对外公开发布。报告发布前一天,齐全军被刑事拘留。

  检方指控齐全军对事故发生负有直接责任,理由有三:在飞临机场时,齐全军违反规定,低于公司最低运行标准实施进近;在飞机进入辐射雾未看见跑道、没有建立着陆所必须的目视参考下,机组违反规定仍然穿越最低下降高度实施着陆;在飞机撞地前出现无线电高度语音提示且未看见机场跑道时,机组未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。

  庭审伊始,齐全军即对指控事实持有异议。他称自己的过失主要是听到无线电高度语音提示时,迟疑了一秒钟后做出了不够完整的复飞动作,因此没有来得及将飞机拉升起来。他认为事故主要责任在于河南航空有限公司(下称河南航空)的运行计划不合理和管理存在问题、飞机没有安全保障、有关部门监管不力等。

  事故调查报告则认定,深圳航空有限责任公司(下称深圳航空)对河南航空投入不足、管理不力,河南航空安全管理薄弱,有关民航管理机构监管不到位,民航中南地区空中交通管理局(下称中南空管局)安全管理存在漏洞,但这些因素都是间接原因。

  近九个小时的庭审即将结束时,齐全军失声痛哭,他向遇难者和伤者表示道歉。

  被告人的辩护人、北京市蓝鹏律师事务所律师张起淮和胡爱军认为,作为证据的调查报告“不够客观、准确”。航空器的每一次飞行,牵涉到很多部门,空难由多种原因造成,齐全军只是一个被管理者。

  庭审中,检方对齐全军的量刑建议是四年至六年有期徒刑。法院对此案将择日宣判。

  伊春空难的真相到底是什么?临时安排的机组首飞、机组人员调配失误、机组违反公司标准飞行、空管局气象数据库地址码输入错误、机长和副驾驶协调配合不好、失效的近地警告系统……重重问题,叠加出一场不幸的、不该发生的灾难。

  机组首飞伊春

  事故航班VD8387哈尔滨—伊春,对机长齐全军而言是一次陌生的、意料之外的飞行。

  这趟飞行原本不在他的航班计划表上。2010年8月23日,齐全军在深圳家中上网,完成了次日早班航班的预先准备。作为机长,每次飞行前他需要分别做飞行前准备和直接准备,以熟悉航线和机场资料。

  因遭遇航班延误,24日凌晨2点,齐全军抵达哈尔滨时,休息时间不足规定的八个小时。河南航空运行控制部门临时将其航班调整为下午执行的三个航班,依次是哈尔滨至鸡西、哈尔滨至牡丹江、哈尔滨至伊春往返的六个航段。

  齐全军供述称,公司“计划天天变”。当月21日,按照计划他应该去三亚进行模拟机训练,“但公司说缺人”,模拟机可以9月飞,他便被安排去执行航班。公司先是安排他飞郑州起降的航班,后来又调换到哈尔滨。

  24日醒来已是中午12点,午餐后齐全军去机场准备飞行,第一个航班起飞时间是15时15分。

  依据河南航空《飞行运行总手册》规定,飞行预先准备通常应在飞行前一日按规定完成,只有连续飞行或临时紧急任务,方可与飞行直接准备合并进行,且准备时间应不少于一小时。齐全军称,他合并完成航前准备的时间并不充分。

  当晚大约20时,齐全军完成前四个航段的飞行,去伊春的航班计划20时45分起飞。

  这是齐全军首次执飞伊春,副驾驶朱建州亦是如此。朱建州时年27岁,入行三年,飞行学院毕业进入深圳航空飞行队,后转入鲲鹏航空有限公司(下称鲲鹏航空)。鲲鹏航空即河南航空前身。

  这是河南航空在机组人员调配上的一个失误。按河南航空《飞行运行总手册》规定,如果机长未曾有该机场的仪表进近经历,机长必须与具有该机场运行资格的副驾驶或者飞行观察员搭配。

  哈尔滨至伊春对河南航空也是一条新的航线。伊春林都机场2009年8月27日开放使用,次年8月10日,河南航空正式开通哈尔滨至伊春定期客运航班,事发前仅执行七个航班。

  齐全军丝毫未察觉正在降临的危险。今年43岁的齐全军籍贯为山东德州,空军出身,有15年的飞行员经历。2003年4月,齐全军转业进入深圳航空飞行队,次年获得民用航空商业驾驶员执照,2007年获得民用航空航线运输驾驶员执照,机型为B737。2009年3月,齐全军转入鲲鹏航空。

  鲲鹏航空成立于2007年5月,其主运营基地2009年3月从西安迁至郑州,同年9月更名。这是一家艰难求生的民营航空公司,注册资本号称5亿元,但实收资本1亿元,大股东是深圳航空,主要管理人员由深圳航空委派,公司骨干人员、空勤人员的劳动合同与深圳航空签订。

  正因河南航空缺人,齐全军经同学劝说加入该公司。当时,河南航空执管五架E190型飞机。完成机长转机型训练后,齐全军获得E170、E190机型机长资格,事发前两个月拿到A类教员执照。

  当日,伊春天气适航,河南航空的签派员负责签发放行。齐全军称,他为伊春航班做的准备并不详备。首飞伊春的副驾驶在邮箱传送的飞行体会,“只写了在哪儿交哪个扇区,在哪儿下高度,副驾驶朱建州给同事打电话获得的提示主要是经常有对流云等”。

  20时10分左右,乘客陆续登机。54岁的张新海入座23A,在哈尔滨工作的他此次回老家伊春联系业务。35岁的米女士和两个朋友,各带一个孩子去伊春暑期旅行。航班上共有座位98个,当天入座乘客91人。其中有20名人力资源与社会保障系统干部职工、多名发改委系统的代表。职务最高者是时任人力资源和社会保障部副部长孙宝树。

  林都机场正式运营后,与俄罗斯隔江相望的伊春因此拉近了与省会哈尔滨的时空距离,由近八个小时的快速火车旅程跨越到50分钟的飞行航程,旅游逐渐兴旺,也迎来一些国家级会议。

  为乘客提供服务的客舱机组人员是乘务长卢璐、乘务员周宾浩、安全员廉世坚。据2010年3月起施行的《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》,旅客座位数量在51个至100个的飞机,应至少配备两名客舱乘务员。

  这是河南航空早已埋下的又一隐患,再次证明其投入不足和监管不严。2009年河南航空完成搬迁后,在申请运行合格证时,客舱乘务员的配备就只有一名。这一“天生”缺陷在民航中南地区管理局审定时并未被把关者发现,顺利获得运行合格证。

  很快,20时51分,VD8387航班载着5名机组人员、91名乘客,飞离哈尔滨太平国际机场。

  391公里外的伊春,等待他们的是急剧恶化的气象和不可知的风险。

  突变的气象

  起飞20分钟后,21时10分,齐全军主控的飞机在6300米的高度巡航,距伊春林都机场169公里,一切正常。此时,机组首次与林都机场塔台建立联系,塔台管制员向机组报告:能见度2800米,有雾。

  林都机场位于伊春市东偏北,地处山谷交会漫滩处,呈东西走向,略有起伏,场地以南地势逐步升高,海拔在240米-300米间,秋季多雾。

  能见度是航空器能否正常起落的考量标准之一。起飞前的19时,林都机场发布的当晚天气实况是能见度大于10000米,飞机适航。

  飞机着陆的最低能见度标准不一,根据飞机的机型、跑道的尺度和特性、可用的目视助航设备、导航设施等因素综合而定。伊春林都机场30号跑道C类飞机(E190机型属于C类)VOR/DME(非精密进近的一种方法)着陆最低能见度标准为2800米,最低下降高度为440米。

  此时, 2800米的能见度已越过齐全军的着陆底线。河南航空《飞行运行总手册》规定,首飞某机场时应该在着陆最低能见度标准的原基础上加800米。因此,首飞伊春的着陆最低能见度标准是3600米。此前齐供述称起飞前签派员已告知,考虑到返航会给公司造成经济损失,给乘客造成不便,他就想试一下完成航班。但庭审时他表示,签派员是否电话提醒过他,他已记不清楚,需要调取电话录音。

  齐全军有所不知的是,早在21时05分,伊春的能见度就已变差。21时08分,林都机场气象台发布特殊天气预报即“特选报”,称能见度已降至2800米,呈快速下降趋势。

  “特选报”是机场天气实况报告的内容之一。报文内容由伊春机场气象台发往民航华北空管局气象中心等处,该中心再按照传递流程,以预先设置的地址自动转发至各民航地区空管局气象中心,再次第传送至各地区用户单位。

  河南航空从大股东深圳航空获取气象资料,深圳航空的获取途径则有两种:可从中南空管局气象中心内网直接获取,或从中南空管局气象中心的用户单位之一深圳空管站处获取。

  如运行控制部门收到天气急剧变化或者低于运行标准的天气报告,按照河南航空的规定,签派员应通过ACARS(飞机通信寻址和报告系统)将报文转发给正在运行的机组,并在必要时提供备降、返航等提醒和建议。

  但一个细微的差错,致使河南航空“无辜”错失机会。

  事故调查显示,河南航空甚至中南空管局并未收到当日伊春机场的特殊天气报告。追根溯源发现,2009年7月27日,中南空管局在其气象数据库系统中增加伊春机场气象资料时,管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,致使伊春机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。因此,即使深圳航空有两种途径获取特殊天气的气象资料也无济于事,更无法传至河南航空。

  至事发时,这一差错已存在一年有余,却无人发现。

  事故调查组的报告据此认定,中南空管局安全管理存在漏洞,致使河南航空无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。

  失却河南航空提醒的飞机如脱缰野马,在齐全军的主操作下,违反公司最低运行标准,贸然飞行。

  21时14分,飞机进入伊春塔台管制区域。

  而就在十几秒前,飞机增强型近地警告系统的“地形警告”功能被飞行机组抑制。又一隐患埋下。

  撞地前22分钟

  21时16分,林都机场管制员提醒飞行机组,“本场刚起的雾,五边上雾有点浓”。

  事故发生经过,通过公开的事故调查报告和相关材料可以大致还原。

  五分钟后,管制员通报飞行机组,30号跑道亮度比较好,跑道灯都可以。

  飞行机组回:“你的意思是我们用30号?”管制员答:“对的,12号(跑道)那边雾太大了。”

  21时23分,飞行机组开始陆续完成30号跑道部分进近简令和下降、进近检查单,但简令不够规范,未包括复飞操作程序。在几分钟之前,机组按照原定的12号跑道完成下降进近简令时,尚能全面、细致,复飞操作程序明确。齐全军认为,这与管制员临时让其调换跑道有关。

  很快,飞机飞越机场上空。齐全军对副驾驶朱建州说,“山里起雾,这个季节温度一低,地形的特点就出来了”。21时33分,机组放起落架,完成程序转弯。管制员询问是否看到跑道,飞行机组报告能看见,机场管制员遂发布着陆许可,并提醒机组最低下降高度440米。

  对此,齐全军事发后表示,机场方面未能提供更多的信息和帮助。时任机场管制员严波在接受警方询问时称,机场在空难中没有责任,当时机场气象符合开放条件。机场管制员与飞机建立联系后,告知机场的气象条件和进场方式,由机长根据通报的气象等对照航空公司的标准并决定是否进近。

  张起淮律师对事发时伊春塔台管制员的资格提出质疑。张起淮称,当时塔台共有两名值班管制员,另一名管制员在机场见习,尚未取得管制员执照。

  大约此时,飞机广播提醒即将降落。乘客张新海从睡眠中醒来,透过窗口俯视伊春小城,他对《财经》记者回忆,下面“灯火辉煌”,还远远看到了林都机场的灯光。

  21时36分34秒,飞机距机场DME4.4海里(8148.8米),高度683米。副驾驶朱建州报告:“就要穿这个雾了……穿薄雾。”

  机组显然低估了当天的雾况。齐全军称,他和副驾驶以为雾很薄,“能瞬间穿出这层薄雾”看到跑道。事后证明,飞机进入辐射雾中。辐射雾的特点是水汽不易扩散,会对低空飞行产生不利影响。“入雾之后,飞机的灯一照射,白茫茫一片,我就有点慌。”齐全军庭审时称。

  张新海喝了几口矿泉水,片刻之后,再望向窗外“一片漆黑”,他便靠在座椅上闭目养神,等待飞机降落。

  此时,夜色笼罩下的林都机场,等待接机的人中有伊春市时任市长王爱文,他准备亲自迎接来自人力资源和社会保障部的贵客。

  机长齐全军正处于落地前的进近状态,他需要监控修正飞机姿态、位置、寻找跑道等,但他却做出了一个与平时飞行习惯不同的动作:脱开自动驾驶仪,改用人工方式飞行。人工飞行会占用机长很大精力,加重飞行机组的工作负荷,并增大出现偏差的概率。河南航空规定,在最后进近尤其是非精密进近时,找到目视参考前不得脱开自动驾驶仪人工飞行。庭审时,齐全军解释他是正常操作,看到了跑道灯,副驾驶还说“跑道挺亮”。

  几乎同一时刻,齐全军令副驾驶预调复飞高度。河南航空规定,除非建立目视参考,否则应在下降到最低高度(MDA)时调定复飞高度。预调复飞高度会产生的后果是,飞机到达MDA时飞行指引不会给出改平飞的指引,而是会指引飞机继续下降穿越MDA。

  随后,机长问副驾驶:“保持这个梯度下就行了,是吗?”副驾驶没有回应。

  21时37分31秒,飞机穿越最低下降高度440米,此时距复飞点还有1海里(1852米)。按照河南航空规定,在穿越MDA的关键时刻,副驾驶应喊出“目视”以提醒机长,如未建立着陆所必须的目视参考就必须改平飞或复飞。

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