埃塞航ET302航班初步调查报告全记录

 

　　3月10日05:38(UTC)，埃塞俄比亚航空302航班(注册号：ET-AVJ，机型：波音737-8(MAX))从亚的斯亚贝巴国际机场起飞，前往肯尼亚内罗毕的乔莫·肯雅塔国际机场。

　　起飞后不久，迎角传感器记录值出现错误，左侧驾驶杆抖杆器启动并保持激活状态，直到接近飞行结束。此外，来自左侧大气数据系统的空速和高度值开始偏离对应的右侧值。由于飞行控制问题，机长无法维持飞行路线，并要求返回出发机场。机组失去了对这架飞机的控制，该飞机于5:44(UTC)在亚的斯亚贝巴东南埃杰尔村附近坠毁。

　　根据埃塞俄比亚第957/16号公告和《国际民用航空公约》附件13《航空器事故和事故征候调查》的规定，埃塞俄比亚航空器事故调查局(AIB)，作为ET302航班事故出事所在国的调查部门，正在组织开展独立调查，调查过程包括收集、记录和分析关于事故的所有可用信息，确定原因和/或促成因素，识别安全问题，并发布安全建议以解决这些安全问题，最终将完成调查报告。在进行调查时，埃塞俄比亚航空器事故调查局声明，将遵守国际民航组织确定的目标，即“调查事故或事故征候的唯一目的是防止事故和事故征候，这一活动的目的不是为了分摊过失或责任。”

　　在事故之日起30天内，2019年4月4日，埃塞俄比亚航空器事故调查局(AIB)公布了事故调查的初步报告，用以及时传播在调查初期获得的信息，该初步报告还将送交飞机设计和制造国、提供过有关资料、重要设备或专家的国家以及国际民航组织。

　　在事故调查的组织上，2019年3月10日星期日05:47左右，埃塞俄比亚联邦民主共和国交通部和AIB接到通知，ET302航班从亚的斯亚贝巴博莱国际机场起飞几分钟后，与无线电和雷达失去联系。

　　在毫无疑问地确定飞机失踪后，埃塞俄比亚当局展开了技术调查。根据《国际民用航空公约》第26条和附件13《航空器事故和事故征候调查》，由埃塞俄比亚AIB调查人员组成的调查委员会，在运输部长发布的部长令下成立，该部长令指定了一名主任调查员(IIC)，立即领导和启动调查。根据附件13的规定，参与调查的有:埃塞俄比亚民航局(ECAA)和埃塞俄比亚航空集团，作为AIB的技术顾问;美国国家运输安全委员会(NTSB)，作为航空器设计和制造国的授权代表;法国民航安全分析局(BEA)，作为授权代表，该国为飞行数据记录器(FDR)和驾驶舱话音记录器(CVR)的读取提供了设施和专家;欧洲航空安全局(EASA)，作为AIB的技术顾问。

　　根据埃塞俄比亚联邦民主共和国政府的决定，以及其交通部和法国民航安全分析局(BEA)之间的协议，FDR和CVR在法国巴黎附近勒布尔热的法国民航安全分析局(BEA)内进行了读取。这两台记录器都是在埃塞俄比亚调查委员会成员监管下，直接运送到BEA的，读取由BEA相关人员在调查委员会的直接监督下进行，参与人员还来自于NTSB、波音公司、美国联邦航空局(FAA)和EASA。

　　两台记录器的制造商是L3-com公司，FDR件号为2100-4945-22，共记录16个航班，1790个参数，记录时间为73小时;CVR件号为2100-1925-22，共记录2个航班，记录时间为2小时4分钟14秒。

　　调查组由运行组、维修和适航组、动力组、尸检组和记录器组组成。

　　搜寻和救援队由埃塞俄比亚空军、埃塞俄比亚航空公司和阿比西尼亚航空公司组成，搜救工作是与联邦、地区警察和其他政府机构充分协调下开展的。

　　事故调查初步报告包括事实情况、初步发现、安全措施和安全建议，情况如下：

　　事实情况

　　以下是针对DFDR、CVR和空管通信的初步分析。随着调查的继续，最终报告发布前，可能会做出修订和更改。

　　05:37:34，空中交通管制员(ATC)向航班ET-302发出起飞许可，并以119.7MHz与雷达联系;

　　约05:38，飞机从07R跑道开始起飞滑跑，机场标高2333.5米，襟翼设置为5°，安定面配平设置为5.6个单位。起飞滑跑过程正常，左右迎角(AOA)数值正常，起飞推力稳定在约94%N1，与DFDR上记录的N1基准值相匹配。随后的绝大部分时间里，N1基准值保持在94%左右，并且油门没有移动。在记录器记录结束前220秒，N1基准值指示消失。根据CVR和DFDR上对驾驶杆力的记录，机长是操纵飞机的飞行员;

　　05:38:44，飞机离地后不久，左侧和右侧记录的AOA值出现偏差。左侧AOA下降至11.1°，随后上升至35.7°，而右侧AOA值显示14.94°。接着，左侧AOA值在3/4秒内达到74.5°，而右侧AOA达到最大值15.3°。此时，左侧抖杆器启动并一直持续到接近记录结束。此外，左侧空速、高度和飞行指引仪俯仰指示与右侧对应指示出现偏差。左侧值低于右侧值，直到接近记录结束;

　　05:38:43，飞机到达约50英尺无线电高度，飞行指引仪横滚模式改为LNAV; 05:38:46，飞机到达约200英尺无线电高度，DFDR里记录的“主警告”参数状态发生改变。CVR里记录了副驾驶的喊话“主警告防冰”。4秒钟后，DFDR里记录的“左侧AOA加温”参数状态发生改变;

　　05:38:58，飞机到达约400英尺无线电高度，飞行指引仪俯仰模式改为VNAV SPEED，机长喊话“Command”(自动驾驶仪接通时的标准喊话)，DFDR上记录了一个自动驾驶警告;05:39:00，机长喊话“Command”;

　　05:39:01，飞机到达约630英尺无线电高度，DFDR上记录了第2个自动驾驶警告;

　　05:39:06，机长指挥副驾驶联系雷达(离场ATC)，副驾驶报告飞机按照SHALA 2A离场，通过8400英尺高度，并向目标高度FL 320爬升。

　　飞机从离地到1000英尺AGL(离地高度)之间，人工电动配平输入使俯仰配平位置在4.9个单位到5.9个单位之间变化。飞机在1000英尺AGL(离地高度)时，俯仰配平位置是5.6个单位;

　　05:39:22，飞机在约1000英尺时，左侧自动驾驶(AP)接通(约33秒后断开)，襟翼收起，俯仰配平位置减小到4.6个单位;

　　自动驾驶接通6秒后，飞机出现小振幅的滚转振荡，同时伴随着横向加速度、方向舵波动和轻微航向改变。自动驾驶断开后，这些振荡和波动仍然持续。

　　05:39:29，雷达管制员识别到航班ET-302，并指示其继续爬升至FL 340，条件许可时，右转直飞航路点RUDOL，副驾驶确认收到;

　　05:39:42，接通Level Change(高度层改变)方式。选择的高度是32000英尺，模式改变后不久，选择速度设置为238节;

　　05:39:45，机长要求收上襟翼，副驾驶确认收到。1秒钟后，襟翼手柄从5°移动到0°，襟翼开始收上;

　　05:39:50，选择航向开始从072°调整为197°，同时机长让副驾驶请求保持跑道航向;

　　05:39:55，飞机自动驾驶断开;

　　05:39:57，机长再次让副驾驶请求保持跑道航向，并告知ATC遇到了飞行控制问题;

　　05:40:00，自动驾驶断开后不久，DFDR上记录了一个自动的飞机机头向下(AND)配平，持续时间为9秒，俯仰配平从4.60个单位移动到2.1个单位。飞机爬升中止，高度略微下降;

　　05:40:03，近地警告系统(GPWS)发出“DON’T SINK(不要下降)”警告;

　　05:40:05，副驾驶向ATC报告，他们无法保持SHALA1A离场程序，并申请保持跑道航向，ATC予以批准;

　　05:40:06，DFDR上记录的左右襟翼位置为0.019°，直到记录结束;

　　在自动的飞机机头向下(AND)过程中，驾驶杆向后移动，飞机重新建立了正向爬升;

　　05:40:12，安定面的飞机机头向下(AND)配平结束约3秒后，DFDR上记录了飞机机头向上(ANU)方向上的电动配平(来自机组驾驶杆上的控制开关)，安定面在ANU方向上移动到2.4个单位。随着机组对驾驶杆向后杆力的增加，飞机的俯仰姿态保持不变;

　　05:40:20，飞机机头向上(ANU)移动结束约5秒后，出现了第2次自动的飞机机头向下(AND)配平，这次安定面向下移动至0.4个单位;

　　从05:40:23到05:40:31，出现过3次“DON’T SINK(不要下降)”的近地警告系统(GPWS)警告;

　　05:40:27，机长建议副驾驶和他一起向上配平;

　　05:40:28，DFDR上记录了飞机机头向上(ANU)方向上的人工电动配平，安定面在ANU方向上反向移动，配平达到2.3个单位;

　　05:40:35，副驾驶两次喊话“stab trim cut-out(切断安定面配平)”。机长同意，副驾驶确认了安定面配平切断;

　　05:40:41，在安定面的飞机机头向上(ANU)配平移动结束约5秒后，出现了第3次自动的飞机机头向下(AND)配平指令，但安定面没有出现任何相应移动，这也证实了安定面配平切断开关处于“cutout(切断)”位置;

　　05:40:44，机长3次喊话“Pull-up(拉起来)”，副驾驶也确认了;

　　05:40:50，机长指示副驾驶通知ATC，希望保持14000英尺高度，并告知遇到了飞行控制问题;

　　05:40:56，副驾驶向ATC申请保持14000英尺，报告了遇到飞行控制问题。ATC予以批准;

　　从05:40:42到05:43:11(约2.5分钟内)，安定面位置逐渐在飞机机头向下(AND)方向，从2.3个单位移动到2.1个单位。在此期间，施加到驾驶杆上的向后杆力使得驾驶杆保持在中立位之后。左侧指示空速从约305节增加到约340节(VMO)，右侧指示空速约高于左侧20至25节;

　　数据表明，在DFDR记录的剩余部分，多次出现同时施加在左右两个驾驶杆上的向后杆力;

　　05:41:20，CVR上记录了右侧超速警告，一直持续到记录结束;

　　05:41:21，设定的目标高度从32000英尺变为14000英尺;

　　05:41:30，机长让副驾驶和他一起将机头拉起，副驾驶确认收到;

　　05:41:32，CVR上记录了触发的左侧超速警告，并且间断地持续到记录结束;

　　05:41:46，机长询问副驾驶，配平是否工作正常，副驾驶回答配平不工作，副驾驶接着询问机长，是否可以尝试人工配平，机长回答可以尝试。 05:41:54，副驾驶回答，(人工配平)不工作;

　　05:42:10，机长让副驾驶请求雷达引导返航，ATC予以批准;

　　05:42:30，ATC指令航班ET-302右转航向260°，副驾驶确认收到;

　　05:42:43，选择航向设置到262°;

　　05:42:51，副驾驶提到“主警告 防冰”，DFDR上记录了该主警告;

　　05:42:54，两位飞行员喊话“左侧迎角叶片”;

　　05:43:04，机长让副驾驶一起拉杆，并说飞机俯仰姿态还不够;

　　05:43:11，记录器记录结束前约32秒，飞机高度约13400英尺，DFDR上记录了2次瞬时的飞机机头向上(ANU)方向的人工电动配平输入，安定面在飞机机头向上(ANU)的方向上，从2.1个单位移动到2.3个单位;

　　05:43:20，最后一次人工电动配平输入5秒后，出现自动的飞机机头向下(AND)配平指令，约5秒内，安定面在飞机机头向下(AND)的方向上，从2.3个单位移动到1.0个单位，飞机开始低头。(机组)同时向后施加驾驶杆力，但飞机机头继续向下，最终达到俯仰向下40°。安定面位置在余下的记录时间里，在1.1个单位到0.8个单位之间变化。

　　DFDR记录结束时，左侧指示空速达到约458节，右侧指示空速达到500节，气压高度分别为左侧显示5419英尺，右侧显示8399英尺。

　　初步发现

　　根据调查过程中收集的初步信息，确定了如下事实:

　　飞机拥有有效的适航证;

　　机组持有飞行执照和执行航班任务的资格;

　　飞机在起飞滑跑阶段看起来正常，包括左侧和右侧迎角(AOA)值正常;

　　飞机离地后不久，左侧和右侧记录的AOA传感器数值出现偏差，左侧AOA达到74.5°，而右侧AOA达到15.3°;随后，飞机抖杆器触发，并一直持续到接近记录结束;

　　飞机自动驾驶接通后，出现小振幅的滚转振荡，同时伴随着横向加速度、方向舵波动和轻微航向改变。自动驾驶断开后，这些振荡和波动仍然持续;

　　飞机自动驾驶脱开后，飞行数据记录器上记录了在没有飞行员指令的情况下，出现过4次自动的飞机机头向下(AND)配平指令，安定面配平进行了3次移动。记录器上记录的数据还表明，机组使用了人工电动配平来抵消自动的飞机机头向下(AND)输入;

　　机组执行了安定面失控检查单，并将安定面配平切断开关置于切断位置，并确认人工配平操作不起作用。

　　安全措施

　　事故发生当天，运营人决定暂停运行B737-8 MAX。2019年3月14日，埃塞俄比亚民航局就“波音B737-8 MAX和波音B737-9MAX飞机从埃塞俄比亚领空起飞、进入或飞越”发布航行通告(NOTAM)，截至调查初步报告发布之日，该公告仍然有效。

　　安全建议

　　鉴于重复出现的非指令性飞机机头向下的情况，建议飞机制造商应审查与飞行控制能力相关的飞行控制系统;

　　民航当局应确保在飞机投入运行前，对制造商已充分解决了与飞行控制能力相关的飞行控制系统上的审查。

　　(杨琳，中国民航科学技术研究院安全所，航空安全技术实验室)

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