民航北京监管局：发布华彬天星“7.30”事故调查报告

　　概述

　　2018年7月30日，北京华彬天星通用航空股份有限公司1执管的贝尔429/B-70QC号直升机执行密云机场至孙河备勤点调机任务。

　　10:36，该直升机从密云穆家峪机场起飞;11:08，该直升机飞行至京承高速吉祥寺桥附近坠落，坠机地点位于北京市朝阳区崔各庄乡奶东村一处休闲广场东侧的停车场内，航空器毁坏，机上4人受伤。该事件还造成地面停放的2部轿车受损，地面人员无伤亡。

　　事故发生后，民航北京监管局立即组成调查组，启动调查程序，第一时间赶赴现场。调查人员到达现场后，立即了解应急救援情况，开展了现场勘察、证据采集以及拍摄等工作。

　　现场调查结束后，调查组要求公司尽快完成残骸搬移工作。调查组后续封存了相关专业资料，完成了各专业情况调查，对当事机上人员进行了调查笔录，邀请民航西南管理局、飞行学院和中国民航科学技术研究院的有关专家协助完成了机载FDR/CVR3数据译码和分析工作。

　　经调查，造成此次事件的主要原因是机长在飞行过程中精力分配不当，在直升机偏航情况下忙于寻找地标，忽视了直升机的操控状态，导致直升机在低空小速度状态下出现 LTE(丧失尾桨效应)4;

　　机组在出现非正常情况时操纵不当，应急处置不力，过量向前操纵驾驶杆，导致直升机桨盘侧倾过多进入复杂状态;在直升机接地前，机组过量上提总矩造成低旋翼转速与桨叶失速，升力变小同时尾桨效应变差，最终直升机不可控坠地损毁。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令) 的相关条款规定，该事件构成一起通用航空较大事故。

　　1 以下简称华彬天星。

　　2 北京时间，下同。

　　3 即飞行数据记录器/舱音记录器，俗称：“黑匣子”。

　　4 是指直升机低速发生非指令方向快速偏转的非预期航空器状态。

　　1. 事实情况

　　1.1 事件经过

　　7 月30 日上午，华彬天星准备执行 B-70QC 号直升机从密云机场至孙河备勤点的调机任务，机上机组人员 2名、随机机务人员 2名。

　　右座机长马晴(女)，左座副驾驶李齐放，右后座机务人员曹俊凯，左后座机务人员王海涛。

　　09:00，机组人员进行飞行前准备，内容包括地图作业、领取航行资料、飞机地面检查等。机务人员完成了航前工作并签署放行。

　　10:28，该直升机在密云穆家峪机场正常开车。

　　10:36，该直升机从密云穆家峪机场正常起飞，计划飞行线路为密云-怀柔-小汤山-雷桥村-孙河。

　　11:00，密云塔台管制员在雷达上发现该直升机偏在小汤山- 雷桥村连线西侧，后通过 122.1MHz频率提醒机组检查航向，证实是否偏离航路。机长回答：马上雷桥村左转了。

　　11:02，雷达显示该直升机航迹未向左转，且一直向南飞行。管制员向机组通报了直升机位置在东小口森林公园上空，机组未回应。此时雷达显示该直升机即将飞出沙河区域，管制员立即指挥机组左转航向 090，并通报机组雷桥村在其正东方向 5 千米。机长回答：收到。该直升机左转飞往雷桥村。

　　11:04，为防止再次偏离，管制员询问该直升机航向，机组无应答。

　　11:05，管制员询问机组是否找到地标，机长回答：看到了。

　　11:06，该直升机飞经雷桥村，管制员提醒机组下降至真高 50

　　米，机长回答：正在下高度。

　　11:07，管制员询问机组是否找到孙河地标，机组无应答。

　　11:08，该直升机信号在雷达上消失，失去联系。后证实，该直升机飞至京承高速吉祥寺桥附近发生坠落，坠落地点位于北京市朝阳区崔各庄乡奶东村一处休闲广场东侧的停车场内，航空器毁坏，机上4 人不同程度受伤。

　　11:30，华彬天星向北京监管局报告了该机坠机信息。北京监管局局长立即向民航华北地区管理局局长报告情况，并迅速组织人员赶往现场。

　　12:32，调查人员到达事发现场，此时事发现场被当地警方拉出警戒线加以保护，机上受伤人员已送往医院，消防人员在主机身残骸喷洒了灭火剂，警方开展现场取证。

　　14:38，警方完成现场取证后，民航北京监管局调查人员进入现场开展现场调查。

　　15:30，调查人员完成事发现场勘查和取证。民航北京监管局通知华彬天星可以组织开展残骸搬移工作，并要求公司搬移前抽空航油并留取油样。

　　15:47，华彬天星组织人员完成抽油工作后，开始直升机残骸搬移。

　　17:18，直升机残骸全部装车送往密云机场封存。

　　1.2 人员伤亡情况

　　坠机事件发生后，机上4 名人员受轻伤，无人员死亡。

　　经医院诊断，坐在直升机左座的副驾驶李齐放和左后座的机务人员王海涛受伤较重，李齐放腰椎压缩性骨折，王海涛胸椎压缩性骨折;

　　坐在直升机右座的机长马晴和右后座的机务人员曹俊凯受伤较轻，马晴左肩胛骨肩峰骨折、左肋骨骨折，曹俊凯有胸椎横突骨折。同时 4 人均有不同程度的外表擦伤(见图 1)。

　　(图 1：机上人员位置和受伤情况)

　　1.1 航空器损坏情况

　　1.1.1 现场勘查情况

　　经现场勘察：该直升机损坏严重，机体左侧翻;

　　四片螺旋桨主桨叶根部断裂，和桨毂脱离;

　　尾梁折断，导致机身和尾桨分离;右侧滑撬脱落;前风挡、侧风挡不同程度碎裂(见图 2)。

　　(图 2：直升机受损情况)

　　1.3.2 详细检查情况

　　经后续对直升机残骸进行详细检查，具体损伤情况如下：

　　a.机头区域：机头整流罩结构破裂，与机身连接螺栓处破损无法固定;

　　右侧皮托管根部处机身蒙皮结构出现凹坑且结构破裂，温度传感器弯曲(见图 3);

　　左右两侧皮托管根部连接点撕裂，结构断裂，下部绞线器折断(见图 4)。

　　(图 3：机头区域受损情况Ⅰ)

　　(图 4：机头区域受损情况Ⅱ)

　　b.驾驶舱区域：两块前风挡玻璃及两侧驾驶舱门玻璃粉碎性破裂，右侧驾驶舱门上部机身结构贯穿性损伤(见图 5);

　　左侧舱门上部蒙皮变形(见图6);

　　驾驶舱内部座椅及仪表(面板)受灭火剂浸泡(见图7)。

　　(图 5：驾驶舱区域受损情况Ⅰ)

　　(图 6：驾驶舱、客舱区域受损情况)

　　(图 7：驾驶舱仪表面板)

　　c.客舱区域：左侧前客舱门与机身连接的上部铰链脱落，滑动门玻璃粉碎性破裂;客舱内部设施和外部机体受到灭火剂侵蚀; 机身下部油箱盖板连接点撕裂无法固定。

　　d.货仓区域：货仓左侧外部蒙皮出现贯穿性破裂。

　　e.起落架区域：起落架与机身的左前连接点松动，左侧前/后横管变形，踏板前部与机身连接管存在折痕(见图 8);起落架右侧滑撬与前后横管连接处断裂脱落，后横管与机身连接点变形松动，右侧踏板与机身的连接管(三处)均存在弯曲变形，前横管与机身右侧连接点脱出(见图9)。

　　f.发动机区域：左侧发动机前后部整流罩及排气管前整流罩粉碎并丢失，IBF 脱落，压气机、燃烧室和涡轮盘外部机匣严重变形、向内凹陷，尾喷管变形、向内凹陷(见图 10);右侧发动机后部整流罩与机体连接部位破裂，部分与机体脱离(见图 11)。

　　(图 8：起落架区域受损情况Ⅰ)

　　(图 9：起落架区域受损情况Ⅱ)

　　(图 10：发动机区域受损情况)

　　(图 11：发动机和主旋翼受损情况)

　　(图 12：尾梁尾桨区域受损情况Ⅰ)

　　(图 13：尾梁尾桨区域受损情况Ⅱ)

　　1.4 其他损坏情况

　　地面无人员伤亡。坠机地区域有 2部车辆(1 辆大众牌轿车、1辆标志牌轿车)受到不同程度损伤(见图14);有两棵小树树身有不同程度砍削痕迹，其中一棵树枝被削断(见图15)。

　　(图 14：地面车辆损坏情况，左为“大众”牌/右为“标志”牌)

　　(图 15：树木损坏情况)

　　1.4 人员情况

　　1.4.1 机组人员情况

　　机长：马晴，女，28 岁，2016年 2 月 3 日取得商用驾驶员执照，执照号：110227199008280041。总飞行时间：489:53 小时，2017 年 6 月 19 日通过 B-429 机型检查，该机型飞行时间为103小时。

　　最近一次熟练检查的时间为 2017 年 12 月 17 日，机型为R44。体检合格证有效期至 2019 年 3月 30 日。

　　副驾驶：李齐放，男，29 岁，2016 年 12 月 2 日取得商用驾驶员执照，执照号：211282198911241019。总飞行时间：176:12 小时，无 B-429机型飞行经历时间。最近一次实践考试在 2018 年5 月 25 日完成，机型为 R44。

　　体检合格证有效期至 2019 年6月 2日。该飞行员在此调机飞行中主要任务是观察熟悉机型。

　　经查，该飞行机组的飞行时间符合规章要求，机组的执照、体检证均有效。

　　1.4.2 机务人员情况

　　曹俊凯，男，39岁，该机航前放行人员，事发时坐在右侧后排座椅。维修人员执照编号：371081197902028411，颁发日期为2016 年 7 月 11 日，专业 ME-PH。2017 年 9 月 14 日获得华彬天星贝尔 429(PWC PW207D)ME I 类放行授权，授权有效期至 2019 年 8 月 31 日。

　　王海涛，男，28岁，事发时坐在左侧后排座椅。维修人员执照编号：211223199003303418，颁发日期为 2014 年 1 月 8 日，专业 AV 。

　　以上 2 名机务人员资质符合相关要求，当日身体情况正常。

　　1.4.3 管制人员情况

　　张文西，男，28 岁，密云机场塔台管制员，当日负责指挥和监控该直升机。民航局于 2016 年下发民航函〔2016〕49 号批文， 批准其机场管制员执照签注，年度注册在有效期内。

　　体检合格证编号：450881199002152056，有效期至 2020 年 8 月 2 日。

　　经查，该管制员资质符合相关要求，当日身体情况正常。

　　1.6 航空器情况

　　1.6.1 航空器基本情况

　　该直升机为美国贝尔公司生产的Bell429 型，机号 B-70QC， 出厂序号：57157，出厂日期：2013 年 7 月 4 日。

　　国籍登记证编号：

　　NR7449，国籍登记证颁发日期：2017 年5 月2 日;

　　适航证编号：

　　AC7589，适航证颁发日期为 2017 年6 月20 日;

　　电台执照序号：

　　N-2017-1152，电台执照颁发日期：2017 年 6 月20 日。

　　截止到 2018 年 7 月 30 日，该直升机总飞行小时为 145.7 小时，总起落数为 242次。

　　1.6.2 发动机基本情况

　　该直升机装有两台加拿大普惠公司生产的 PW207D1 型涡轴式发动机， 发动机件号： 3071805-01 BS 1215 ， 左发序号： PCE-BL0323 ， 生产日期： 2013 年 3 月 31 日;

　　右发序号：

　　PCE-BL0324，生产日期：2013 年 4 月 3 日。

　　截止到 2018 年 7 月 30 日，两台发动机启动次数为 152 次。

　　1.6.3 主旋翼和尾旋翼基本情况

　　该直升机的主旋翼和尾旋翼均为美国贝尔公司生产，未进行过大修工作，使用时间和直升机飞行时间一致。

　　主旋翼件号：429-015-100-135，1 号主旋翼序号：BH028520，

　　2 号主旋翼序号：A3874，3号主旋翼序号：BH027483，4号主旋翼序号：A3872;

　　尾旋翼件号：429-016-101-105，1 号尾旋翼序号：A832;

　　2 号尾旋翼序号：A833;3 号尾旋翼序号：A822;4 号尾旋翼序号：

　　A796。

　　2.6.1 直升机维修情况

　　2018 年 7 月 30日，B-70QC直升机在密云机场执行 Bell429航前检查工作单，工作单签署完整，无缺陷和不适航状况记录， 工作单执行的工作者和飞机航前放行人员为曹俊凯。

　　经查阅 B-70QC 直升机飞行记录本，该机近一个月(2018 年6 月 29 日至2018 年7 月30 日)故障报告一栏无故障记录。

　　经查阅 CAD(中国民航适航指令)控制清单，B-70QC 直升机适用的 CAD 在控， 均未超期。

　　经查阅定检维修控制记录，各项维修工作按维修方案执行， 控制清单未显示有超期的执行记录，工作量较大的工作包为2017年 10 月 27 日完成的维修工作包 70QC/4year/170910，维修记录中没有故障的记录。

　　经查阅 B-70QC直升机最近一次执行的与飞行控制有关的维修项目，飞行记录本记录显示如下：

　　2018年7月9日，依据EO-429-29R01(ASB-429-18-40PARTI)完成尾减齿轮箱固定结构检查，结果正常。

　　2018年7月10日，依据EO-429-30R01(ASB-429-18-40PARTII)完成尾减齿轮箱一次性力矩检查，结果正常。

　　2.6.2 加油情况

　　B-70QC 直升机最大燃油量 814.6 升(215.2 美加仑)。该直升机于 2018 年 7 月 27日 11:50 在密云机场使用本场 14吨航煤加油车加注航煤 240升;飞行当日航前检查时，放了燃油沉淀;

　　所加注燃油的《产品质量合格证》由中国石化销售有限公司山西运城石油分公司航油质量检测中心出具，采样时间为 2018 年 5 月 15 日，中国石化销售有限公司山西运城石油分公司航油质量检测中心实验室于 2018 年 5 月 15 日对该批次燃油进行了检验。

　　2.6.3 载重平衡情况

　　经调查证实，当日飞行过程中，该直升机起飞重量和重心在规定范围内，载重平衡符合公司手册要求(见图16)。

　　(图 16：装载舱单)

　　1.6 气象情况

　　1.6.1 密云机场天气实况

　　7 月 30日密云机场天气情况：09:30 塔台观测：地面静风，能见度 5 千米，地面温度 31℃，露点温度 26℃，修正海压 1006，霾。

　　1.6.2 孙河备勤场天气实况

　　孙河备勤场无天气实况数据，鉴于该备勤场与首都机场直线距离为 8 千米，参考首都机场天气实况如下：

　　7 月30 日首都机场天气实况： METARZBAA300230Z VRB01MPS 5000 SCT040 34/25Q1006 NOSIG=

　　译文：7 月30 日 10:30，首都机场天气实况：地面风向不定，风速 1 米/秒，能见度 5 千米，少云，地面温度 34℃，露点温度 25℃，修正海压 1006，无重大天气变化。

　　1.8 导航设备情况

　　该直升机装有两套 GPS 导航系统，飞行前机组将飞行路线各导航点坐标输入系统，作为目视飞行的路线参考指引。根据舱音记录，该直升机飞行至怀柔上空时GPS信号出现短暂丢失，过怀柔后信号恢复正常。

　　事发前该两套导航系统均处于可用状态。另外密云机场塔台可以通过雷达监控该直升机飞行轨迹情况。

　　1.9 通信情况

　　该直升机使用 130.0MHz 频率与密云机场塔台管制员联系。根据舱音记录，在前期飞行过程中，陆空通信状态基本正常，偶有轻微干扰，未出现明显通讯失效情况;

　　后期至事发前，塔台管制员发现该频率通讯不畅，改用 122.1MHz 频率和机组进行联系，陆空双向通话恢复正常。

　　1.10 飞行线路和运行环境情况

　　1.10.1 飞行线路

　　经查，此次飞行线路为密云-怀柔-小汤山-雷桥村-孙河。总飞行距离约 37 海里(约 68.5 千米)，飞行时间约 25 分钟(飞行速度按 90 节计算)。该飞行线路从密云到雷桥村之间的批复飞行高度为修正海压 300 米，从雷桥村到孙河之间的批复飞行高度为真高 50 米。

　　雷桥村到孙河的飞行距离是整个航段中距离最短的一段， 约2.5 海里(约4.6 千米)(见图17、图18、图19)。

　　(图 17：飞行前地图作业)

　　(图 18：计划飞行航线)

　　(图 19：实际飞行轨迹)

　　对比计划飞行线路和实际飞行轨迹发现，该直升机在飞过小汤山导航点后航向稍有右偏，导致该直升机没有按计划飞行路线到达雷桥村，而是偏在了雷桥村西面的东小口镇附近，在管制员提醒后，该直升机左转航向后飞往雷桥村。

　　1.10.2 运行环境

　　调查发现，孙河起降点周边环境较为复杂，直升机着陆场地被建筑物、树木和高压线塔包围，客观上对机组从空中目视寻找着陆地标造成一定影响。

　　着陆点周边具体环境情况：着陆点东侧有高约8米的机库，机库旁树高约20米(见图20);

　　着陆点西侧有高压线塔，塔高20米， 周边树高约15米。有1条南北走向的电线，高约10米。西北角有一排呈直角形的高压线塔，高压线密集，高约30米(见图21、图22);着陆点南侧为高8米左右的墙(见图23);

　　着陆点正北侧，有一排2层的房子约10米高，屋顶上有一个风向桶，房子后面有一排树(见图24)。

　　由于直升机在进近前要经过高压线塔、越过一组高压线及建筑物，公司根据地形情况制定了从西南方向进近着陆的方案，并提示机组高压线较多，最后进近时要注意避让左侧的高压线塔以及下方10米高的电线(见图25，图中黄色表示高压线塔、蓝色表示高压线走向、绿色表示南北走向的电线、粉色表示着陆航线)。

　　(图 20：着陆地点东侧环境)

　　(图 21：着陆地点西侧环境)

　　(图 22：着陆地点西北角环境)

　　(图 23：着陆地点南侧环境)

　　(图 24：着陆地点北侧环境)

　　(图 25：着陆航向方案图)

　　1.11 飞行记录器情况

　　1.11.1 飞行记录器基本情况

　　该直升机安装有英国 Penny Gilles 公司生产的 FDR/CVR 一体式飞行数据记录器/驾驶舱话音记录器，件号：051615-202-011lss01，序号：A10017-004，生产日期：2014 年 9 月。该记录器外形无机械碰撞痕迹，未变形受损，于事发当日从该机拆下，并于次日送至中国民航科学技术研究院进行译码(见图26)。

　　(图 26：飞行记录器)

　　1.11.2 飞行数据记录情况

　　经中国民航科学技术研究院对飞行数据记录进行译码，该数据记录器共记录了 2018 年 7 月 10 日、11 日、20 日、27 日、30 日计 3 小时 8 分 35 秒的飞行数据，其中 7 月 30 日有效数据记录时长为 50 分 27 秒，期间有短暂数据丢失情况，根据译码数据完成飞行轨迹情况图的绘制工作(见图27、图28)。

　　(图 27：飞行轨迹图)

　　(图 28：坠地前飞行轨迹图)

　　根据 FDR 数据记录，该机坠地前的 FDR 参数情况如下：

　　11:07:13，空速 0 节，航向﹣78.79°，高度 648 英尺，升降率80 英尺/分钟，脚蹬位置 52，操纵杆位置 53.25，总距杆位置 58.52，俯仰角﹣18.96，横侧坡度﹣4.49;

　　11:07:14，空速 0 节，航向﹣64.3°，高度676英尺，升降率﹣64.3 英尺/分钟，脚蹬位置 53，操纵杆位置 64，总距杆位置 62.82，俯仰角﹣27.24，横侧坡度﹣7.55;

　　11:07:15，空速 0 节，航向﹣25.17°，高度 666 英尺，升降率﹣114 英尺/分钟，脚蹬位置53.5，操纵杆位置72.25，总距杆位置67.36，俯仰角﹣46.38，横侧坡度﹣25.99;

　　11:07:16，空速 35.6 节，航向 106.45°，高度 700 英尺，升降率﹣976 英尺/分钟，脚蹬位置 61.5，操纵杆位置 65.75，总距杆位置 68.93，俯仰角﹣24.47，横侧坡度﹣87.32;

　　11:07:17，空速 51.81节，航向 175.2°，高度 668 英尺，旋翼转速下降至94﹪，升降率﹣1536 英尺/分钟，脚蹬位置 66.25，操纵杆位置76.5，总距杆位置 73.27，俯仰角 3.1，横侧坡度﹣82.65;

　　11:07:18，空速 28.31节，航向﹣133.29°，高度 532 英尺，旋翼转速下降至91﹪，升降率﹣2000 英尺/分钟，脚蹬位置 68，操纵杆位置 79.25，总距杆位置 68.82，俯仰角 17.07，横侧坡度﹣70.55;

　　11:07:19，空速 0 节，航向 40.84°，高度 473 英尺，旋翼转速下降至87﹪，升降率﹣2000 英尺/分钟，脚蹬位置 29.25，操纵杆位置 100，总距杆位置 72.54，俯仰角 27.81，横侧坡度 25.25;

　　11:07:20，空速 31.5 节，航向 120.77°，高度 442 英尺，旋翼转速下降至 81﹪，升降率-1616 英尺/分钟，脚蹬位置 11.75，操纵杆位置 37.75，总距杆位置 89.95，俯仰角﹣29.21，横侧坡度 11.95;

　　11:07:21，空速 5.44 节，航向 166.81°，高度 421 英尺，旋翼转速下降至 69﹪，升降率﹣640 英尺/分钟，脚蹬位置 16.75，操纵杆位置 55.5，总距杆位置 102.41，俯仰角﹣8.09，横侧坡度 27.47;

　　11:07:22，空速 13.88节，航向﹣146.67°，高度 407 英尺，旋翼转速下降至65﹪，升降率﹣320 英尺/分钟，脚蹬位置 17，操纵杆位置 29.75，总距杆位置 102.71，俯仰角﹣20.49，横侧坡度 27.15;

　　11:07:23，空速 0 节，航向﹣96.78°，高度 410 英尺，旋翼转速下降至 64﹪，升降率﹣400英尺/分钟，脚蹬位置 2.5，操纵杆位置 28.75，总距杆位置 102.69，俯仰角﹣26.96，横侧坡度 14.57;

　　11:07:24，空速 18.31节，航向﹣64.48°，高度 400 英尺，旋翼转速下降至 64﹪，升降率﹣368英尺/分钟，脚蹬位置 19.75，操纵杆位置 24，总距杆位置 102.11，俯仰角-29.98，横侧坡度﹣1.13;

　　11:07:25，空速 0 节，航向 44.66°，高度 382 英尺，旋翼转速下降至 64﹪，升降率﹣224英尺/分钟，脚蹬位置 21.75，操纵杆位置 21，总距杆位置 100.65，俯仰角﹣11，横侧坡度﹣21.12，此时空地逻辑显示直升机接地。

　　1.11.3舱音记录情况

　　CVR 共记录了四个通道舱音，其中通道1 中为驾驶舱背景和机组通话叠加记录，干扰较大，无法辨识;通道 2记录了机组通话声音，清晰可辨;通道 3 无记录;通道 4 记录了发动机声音。

　　CVR 通道2 记录舱音时长 2 小时 3 分 50 秒，当天航段的舱音记录为最后一段，时长 41 分钟 20 秒，内容从开车开始至该直升机坠地为止。

　　根据舱音记录显示，该直升机从开车起飞到飞行至雷桥村前的 33 分钟时间内一切正常。

　　第 33 分钟时，密云塔台让机组检查航向，告知机组雷达显示有点偏航，机组开始检查导航点，发觉有点不对，密云塔台告知机组应该左转航向 090，雷桥村在其正东方向 5 千米。

　　机长开始左转，机组认为导航点可能有偏差，但目视找到了雷桥村地标点，继续向东飞行，塔台提示机组下高度真高 50 米，机长回答正在下。

　　第 38 分钟时，机组开始寻找孙河的目视参考地标点，但是没有找到，副驾驶提出接替操纵，让机长专心找点，但机长没有同意，继续边飞边寻找地标，副驾驶提醒前方有高压线，机长回答看见了，要盘旋一下。

　　第 39 分钟时，副驾驶又提醒机长快失速了，此时机长还在忙于找地标点，副驾驶提醒机长给点速度，此时直升机瞬时失控， 机长喊了“啊，我的天哪”后无通话舱音。

　　1.12 残骸及碰撞情况

　　该直升机坠机地点位于京承高速吉祥寺桥和奶东休闲广场之间的停车场，机身主残骸坐标为 N40°2′26″、E116°28′24″， 机头方位为 320°(以磁北为基准，下同。)，尾梁残骸位于机身延长线前方 7.5米，靠近一颗被旋翼削断树枝的树边，方位角度 75°尾桨向上，另一侧平尾插入草地。

　　四片主旋翼和右滑撬散落在机身周围。从机身残骸向外侧四周区域查找，未发现直升机主要残骸和明显撞击痕迹，判断该树为第一撞击位置(该树坐标为 N40°2′25″、E116°28′21″)。从第一撞击点到机身连线两侧，分别散布着部分直升机残片和断口齐整的树枝残段。

　　另外，距机身较近的两辆社会车辆受损，其中一辆标致型号的银色轿车前风挡粉碎，车头严重凹陷，另一辆大众型号的黑色轿车左侧车身有 1.29 米×0.3米大小的损伤(具体残骸分布情况见图28、图29)。

　　(图 28：现场残骸分布图)

　　(图 29：残骸分布勘测图)

　　从现场残骸分布及撞击痕迹分析，该直升机在主旋翼撞树后受反作用力旋转的同时，由于高度较低，尾梁接地发生断裂，机身快速旋转坠落时右侧滑撬砸在地面银色轿车车头后折断，机身接地发生左侧翻，4片主旋翼旋转打地折断，前风挡碎裂。

　　由于受到旋翼撞树及滑撬砸车的两次缓冲，机上人员受伤较轻，左侧接地侧 2 名人员受伤稍重于右侧人员。

　　现场勘测驾驶舱内部情况发现，发动机电门、发电机电门、电瓶电门均已关闭，双侧总距杆均在最大提起位置，左座左脚蹬在最前位置，右座脚蹬在中立位，驾驶杆均在中立位。

　　1.13 病理毒理学情况

　　经北京市公安局对 2名飞行机组成员进行酒精和毒品检测， 未发现飞行机组成员受到酒类饮料、麻醉剂或者其他药物影响的证据。

　　1.14 失火情况

　　经查，没有证据证明在飞行中或地面撞击后有失火情况发生。

　　1.15 生存和救援情况

　　事发后，机上 4名人员迅速撤离直升机，并在看到发动机仍在运转后，又返回直升机关闭了发动机等相关电门。

　　当地目击村民打电话报警后，消防人员、120 急救、派出所民警第一时间赶到现场，将受伤人员送医院进行救治。消防人员为防止直升机起火爆炸，对直升机残骸喷洒了灭火剂;警方拉出警戒线封闭现场，建立了现场保护网。

　　1.16 组织和管理情况

　　1.16.1 公司情况介绍

　　华彬天星全称为北京华彬天星通用航空股份有限公司，成立于 2012 年 4 月 20 日。公司营业类型为其他股份有限公司(非上市)，企业地址为北京市密云区兴盛南路8 号院2 号楼106 室(商务中心集中办公区)，基地机场为北京密云穆家峪机场，法人代表为孟学东，经营范围包括甲类：商用驾驶员执照培训、医疗救护、通用航空包机飞行;

　　乙类：空中游览、航空摄影、航空器代管、空中巡查;丙类：私用驾驶员执照培训、空中拍照、航空喷洒、航空护林。经营许可证有效期至 2021 年 7 月 15 日。

　　公司具有中国民用航空华北地区管理局颁发的CCAR135部非定期载客和 CCAR91 部一般商业飞行、旋翼机外载荷作业飞行、训练飞行及空中游览飞行的运行合格证。

　　1.16.2 飞行计划的申请与审批

　　华彬天星于 2018 年 7 月 27 日 15:41 将飞行计划纸制版传真至民航华北空管局运行管理中心，飞行计划申请内容为 7 月 30 日华彬天星贝尔 429 型 B-70QC 号直升机执行密云机场至孙河备勤点调机任务，预计起飞时间为 10:00;

　　16:03，该公司在通航飞行服务系统上提交了电子版飞行计划。民航华北空管局运行管理中心计划受理部门按照规定，在获得中部战区空域使用许可后，给予同意意见，并通过通航服务系统予以批复此次调机任务(见图 30、图31)。

　　(图 30：飞行计划通报)

　　(图 31：批复计划信息)

　　16.3 飞行任务书与放行单

　　经调查，该次飞行任务和放行情况符合公司相关规定(见图32、图33)。

　　(图 32：飞行任务书)

　　(图 33：飞行放行单)

　　1.17 其他资料情况

　　1.17.1 人员访谈情况

　　调查组对当事机上人员进行了调查笔录，当事人描述的事件经过与舱音记录内容基本对应一致。

　　1.17.2 现场目击情况

　　事发现场在一处休闲广场附近，事发时有群众用手机在拍摄直升机飞行，正好记录了该直升机坠地的整个过程。

　　1. 分析

　　1.1 飞行操纵分析

　　经对 FDR 数据译码进行分析并结合舱音记录显示，当日该直升机于 10:36:40起飞，前期从密云至小汤山航段一切飞行情况正常，在该直升机飞至小汤山至雷桥村航段时，按照航路计划，应左转航向 170 度飞向雷桥村。

　　但机组过于依赖机载GPS 导航，由于 GPS 导航中雷桥村航路点位置有误差，导致该直升机航向偏西。

　　FDR数据显示，该直升机过小汤山后航向210 度，与计划航向偏差接近 40 度。直升机出现了向右偏航的情况时机组并未发觉，说明机组在航路上并未注意检查航迹，体现出机组的飞行前准备并不充分。

　　11:00 左右，密云塔台管制员发现该直升机偏航后提醒机组， 机组才发现航路不对。机长此时对当前位置产生混淆，机长与副驾驶忙于检查 GPS 数据，机长断开自动驾驶仪手动操纵直升机， 直升机状态不稳定，机长在雷桥村西侧右转盘旋寻找地标未有结果。

　　管制员指挥该直升机左转航向 90 度直飞雷桥村，并且提示雷桥村在正东方向5千米。此时机长手动操纵直升机，大部分时间将主要精力放在了寻找地标上，还要兼顾与管制员通话联络，工作负荷加重，情景意识丧失。

　　在找到雷桥村参考点后，由于此时的飞行线路已经偏离了计划航路，机长发现地面环境不太熟悉，于是开始减速寻找孙河目视地标参考点，副驾驶也在帮忙从 GPS 导航地图中寻找导航点，从而忽视了对直升机状态的操控。

　　副驾驶建议由他操纵直升机，让机长检查 GPS 确认航迹，机长没有采纳，仍然操纵直升机的同时对外观察寻找地标，此时直升机处于小速度飞行不稳定状态。

　　在发现前方有高压线时，机长准备盘旋避让，副驾驶提示直升机速度太小，而机长没有及时恢复正常飞行速度，进入了心理管道效应，仍然想寻找孙河起降点，反映出机长飞行精力分配不当。

　　11:07:13，该直升机空速降至 0 节。由于直升机减速过多(小于过渡速度)，方向出现不稳定。直升机在大功率，小速度飞行状态下为防止进入LTE(丧失尾桨效应)，飞行员操纵上应该抵左脚蹬，加大尾桨反扭矩力矩(因为直升机在小速度飞行时，垂直安定面气动效应变差，飞行员抵左脚蹬量应该更多才能控制住直升机的方向)。

　　在发现前方有高压线时，直升机处于小速度，大功率飞行状态，机长此时企图右转盘旋避让高压线，导致直升机出现LTE，尾桨效应变差，直升机加速向右偏转。

　　所谓LTE(丧失尾桨效应)，是指直升机低速发生非指令方向快速偏转的非预期航空器状态，如果不及时修正，可能导致直升机失控。

　　主旋翼逆时针旋转的直升机(如：贝尔 429)方向会向右发生快速偏转。LTE与直升机部件工作状态没有联系，所有单旋翼带尾桨直升机在空速小于 30 海里以下时都有可能发生 LTE，原因是尾桨不能提供足够的拉力保持方向控制。

　　主旋翼逆时针旋转的直升机进入尾桨丧失效应时，飞行驾驶员应该放总矩减少扭矩， 同时抵左脚蹬来制止偏转。

　　根据 FDR 数据分析以及现场拍摄的飞行视频资料显示，出现LTE时，飞行员没有及时下放总矩，而是前推驾驶杆。在小速度时，直升机的水平安定面效应变差，直升机机身有低头趋势，飞行员向前操纵驾驶杆使直升机桨盘严重侧倾，直升机将出现机身右转同时严重侧倾的复杂状态。

　　由于桨盘倾斜过大，直升机升力减少，下降率增加(最大下降率接近2400 英尺/分钟)，在低高度情况下因直升机下沉过快，飞行员出于本能反应上提总矩过多， 直升机主旋翼转速迅速衰减，主旋翼升力减少。

　　主旋翼转速衰减会导致尾桨转速同时衰减，使尾桨拉力变小，在低高度改出LTE 更加困难。由于低旋翼转速导致升力减少过多，直升机维持不了高度，最终导致直升机失去控制旋转下坠，主旋翼切削树木后，尾梁触地折断，机身旋转坠落时右侧滑撬砸在一辆汽车上折断， 机身左侧翻接地。

　　从以上分析可以看出，机长应急处置能力不足，对直升机出现紧急情况的处置准备不充分，对特殊情况下的操作程序和紧急处置方法不熟悉，加之飞行员的处置不及时不正确，加剧了该直升机的失控程度。

　　1.2 机械故障可能性分析

　　经查阅维修记录显示，该机各项维修工作均已按维修方案执行完毕，飞行记录本近一个月无故障记录，要求的AD/SB7工作均已完成，当日航前检查正常，无缺陷和不适航状况。

　　根据FDR数据译码及舱音记录，事发前该机各项技术参数均正常，未发现有警告信息，该机坠地后发动机工作正常，仍处于运转状态。

　　经查，未发现此次坠机事故与直升机机械故障有关。

　　1.3 气象条件分析

　　根据气象资料显示，当日气象条件符合直升机目视飞行要求， 无证据表明当日该机坠机前受到天气因素的影响。

　　1.4 环境因素分析

　　根据调查，孙河起降点周边地理环境较为复杂，由于高压线、树木和建筑物等不同高度的障碍物较多，该起降点的目视参考地标较为难找，因此机长在从雷桥村飞往孙河的过程中，将很大一部分精力用于寻找着陆点目视参考地标和观察障碍物上。

　　同时，由于雷桥村到孙河距离较短，机长在寻找参考地标点时不得不降低飞行速度来应对复杂的地理环境。

　　另外，当日飞行时间为上午，该机从西北向东南方向向阳飞行，机组的目视视线在一定程度上会受到太阳光照射的影响。

　　7 适航指令/服务通告

　　1.5 组织管理因素分析

　　从此次飞行的安排情况来看，当事机长马晴在该机型的飞行小时为 103小时，飞行经验较少。据当事人笔录自述，其曾作为机长飞过这条调机线路两次，但对该线路还不是十分熟悉。

　　副驾驶李齐放不具备该机型的操纵能力，且为第一次飞此条线路，对该线路非常陌生。该直升机在雷桥村前偏离航路后，机长一直在忙于寻找雷桥村和孙河的目视参考点，从而忽视了对直升机飞行状态的监控和操控。

　　公司组织在人口稠密、环境复杂的城市上空飞行时，未充分考虑到飞行机长的特情处置能力与心理素质，反映了公司在飞行组织管理上存在缺陷。

　　2. 结论

　　2.1 调查发现

　　根据对此次事故的调查分析，发现如下事实：

　　2.1.1 事故造成机上 4名人员受不同程度轻伤;

　　2.1.2 事故造成直升机严重损坏;

　　2.1.3 事故造成2部地面社会车辆不同程度损伤及地面树木受损;

　　2.1.4 公司经营和运行资质符合规定;

　　2.1.5 此次飞行计划申请和审批符合规定;

　　2.1.6 当日气象条件符合目视飞行标准;

　　2.1.7 通信导航雷达工作正常;

　　2.1.8 当事飞行人员、机务人员、管制人员资质符合要求，身体

　　情况正常;

　　2.1.9 当日飞行前机组进行了飞行前准备工作;

　　2.1.10 飞行任务书和放行单符合相关要求;

　　2.1.11 执行任务的直升机处于适航状态，维护工作符合规定，载重平衡在限制范围内;

　　2.1.12 执行任务的直升机所加注的燃油品质和数量符合规定;

　　2.1.13 机组在飞行中未发觉有偏航情况，管制员进行了提醒;

　　2.1.14 机组在寻找雷桥村、孙河等地面目视参考点时出现寻找困难的情况;

　　2.1.15 孙河起降点周边环境复杂，障碍物较多;

　　2.1.16 机长在寻找孙河目视参考点的过程中，直升机减速太多，副驾驶给予了提醒;

　　2.1.17 机长在飞行过程中精力分配不当;

　　2.1.18 机长在出现飞行特情的情况下处置不力;

　　2.1.19 直升机坠地后未出现失火情况;

　　2.1.20 相关救援人员及时赶赴现场并组织开展应急救援;

　　2.1.21 未发现机组当日受到酒精和违禁药物的影响。

　　2.1.22 失事过程中有目击群众拍摄了影像资料;

　　2.1.23 飞行数据记录和舱音记录有效;

　　2.1.24 当事人描述的事件经过与舱音记录内容基本对应一致。

　　3.2事件原因(性质)

　　经调查，造成此次事故的主要原因是机长在飞行过程中精力分配不当，在直升机偏航情况下忙于寻找地标，忽视了直升机的操控状态，导致直升机在低空小速度状态下出现 LTE(丧失尾桨效应)，机组在出现非正常情况时操纵不当，应急处置不力，过量向前操纵驾驶杆，导致直升机桨盘侧倾过多进入复杂状态。在直升机接地前，机组过量上提总矩造成低旋翼转速与桨叶失速，升力变小同时尾桨效应变差，导致直升机不可控坠地。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令) 的相关规定，该事件构成一起通用航空较大事故。

　　4.安全建议

　　根据调查情况，调查组对公司提出以下安全建议：

　　4.1 立即开展安全整顿。公司要将此次事故情况通报全员，针对事故发生原因举一反三，深刻吸取教训，查找在安全思想上、工作作风上、组织管理上、基础理论和飞行技术上存在的安全隐患和运行风险，制定整改措施，并按期完成整改。

　　4.2 加强生产组织管理。公司总部地处首善之区，公司高层和管理层要有政治意识和大局意识;

　　要牢固树立安全理念，强化安全意识;

　　要充分考虑到在北京地区飞行的政治敏感性、环境复杂性以及运行中遇到的各种风险，选派政治可靠、作风扎实、技术过硬、心理素质强的飞行人员执行任务，并根据飞行任务特点合理搭配机组人员，提高机组驾驶舱资源管理水平，以减小人为因素对安全的影响，增加安全裕度;

　　同时要利用风险管理手段对航线情况，尤其是环境复杂的航线情况进行风险防控分析，制定有效措施，提高安全运行管理水平。

　　4.3 强化飞行前准备工作。公司应进一步督查飞行机组加强飞行前的准备工作，细化准备内容，使机组充分了解和熟悉飞行任务、航路情况、飞行中注意事项、应急处置程序等有关内容，以确保飞行安全。

　　4.4 加强理论和技能培训。公司应进一步加强飞行机组的直升机

　　理论知识及操作技能培训，加强直升机特情科目的训练，提高飞行员的应急操作能力。

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