空港观察：空速管套未摘起飞 马航134航班事件初探

 　　当地时间7月18日，马来西亚航空公司一架A330-300客机，执行从澳大利亚布里斯班飞往马来西亚首都吉隆坡的MH-134航班，飞机在布里斯班机场起飞后，因空速表出现故障，返航布里斯班机场，无人员受伤报告。

　　航班当日运行还原

　　2018年7月18日，马来西亚航空公司计划由注册号9M-MTK的空客A330-300飞机执行MH-134航班，马来西亚航空公司成立于1947年5月1日，目前共运营83架飞机，平均机龄5.9年。事发飞机机龄5.5年，装备两台普惠PW4000型发动机，于2013年2月首次飞行。

　　MH-134航班计划起飞机场布里斯班国际机场(BNE/YBBN)，目的机场吉隆坡国际机场(KUL/WMKK)，计划起飞时间当地时23:20(UTC 13:20)，计划落地时间当地时次日05:50(UTC 21:50)，计划飞行距离6437公里。

　　飞机于当地时23:31(UTC 13:31)从布里斯班机场01号跑道起飞，在起始爬升阶段机组联系机场管制宣布PAN PAN PAN，并报告空速指示不可用，机组继续爬升至10000英尺，然后掉头飞向布里斯班机场，机组正在排查空速表指示故障时，机场地面人员检查道面时发现滑行道等待点处有油迹，该位置为事发飞机起飞进跑道前的等待位置。随后机组在空中等待时又报告由于黄液压系统液压油泄漏导致前轮转弯失效落地后需要拖车脱离跑道，当地时19日00:33(UTC 14:33)飞机在布里斯班01号跑道安全着陆。澳大利亚运输安全局(ATSB)已对该事件展开调查。

　　事件分析

　　布里斯班机场有两条物理跑道，跑道号分别为01/19和14/32，01/19号跑道全长3560米，14/32号跑道全长1700米。

　　事发时布里斯班机场天气实况报文：

　　13:30UTC/23:30当地时间：

　　YBBN 181330Z 00000KT CAVOK 08/06 Q1021 NOSIG=

　　14:00UTC/00:00+当地时间：

　　YBBN 181400Z 00000KT CAVOK 08/05 Q1020 NOSIG=

　　事发前后布里斯班机场天气良好，没有影响飞行的重要天气现象。

　　据外媒报道，飞机落地后地面检查发现，飞机起飞时3个皮托管套并没有摘下。皮托管又名空速管，由两个同心圆管组成，内圆管为总压管，外套管为静压管。空速管测量飞机速度的基本原理是：当飞机向前飞行时，气流便冲进皮托管，在管子末端的感应器会感受到气流的冲击力量，即总压，飞行速度越快，压力越大。垂直于飞行方向的静压孔，可以测量出静压。结合总压静压可以计算出动压，从而算出气流速度，再进行空气密度、温度、风速等相关修正，最终可以得到飞机的指示空速。

　　空客A330机型，共有三个皮托管，如图在飞机左侧标注处，是机长皮托管和备用皮托管，在飞机右侧标注处，是副驾皮托管。事发航班落地后，从该飞机左侧拍摄的照片观察，机长皮托管和备用皮托管套未取下，飞机右侧照片笔者无法获得，但结合ECAM上的NAV ADR 1+2+3 FAULT信息来看，右侧副驾皮托管可能也没有取下。三个皮托管没有摘下套子因此失效，从而无法获得飞机速度。最终导致ADR1、ADR2、ADR3在ECAM上出现错误告警，无法向飞行员提供空速、马赫数以及超速告警等信息，使飞机处于危险的情况。事发飞机得以返航，可能是管制员根据雷达显示，向飞行员提供了飞行速度信息，一定程度支援了飞行员操作。

　　事件反思

　　一、历史上因空速管堵塞导致的事故

　　1996年2月6日，土耳其伯根航空公司一架波音B757客机，执行从多米尼加首都圣多明哥飞往德国法兰克福的301航班，飞机从圣多明哥起飞后五分钟突然向左倾侧，坠进海里，机上189人全部遇难。事故调查显示，执行该航班的B757飞机已在机坪停留约三周，并且地面人员没有为飞机皮托管覆盖皮托管套，事故由于皮托管遭堵塞造成空速表指示异常，机组根据错误信息操纵飞机导致飞机失速坠海。而当地有习惯于在管状物内用泥土筑巢的泥蜂，因此调查人员认为极可能是泥蜂在飞机没有受保护的皮托管内筑巢导致其堵塞。

　　同年10月2日，距离伯根301空难发生不到8个月，同样是一架波音B757客机，秘鲁航空603航班从秘鲁首都利马飞往智利圣地亚哥，飞机从利马机场起飞后空速表和高度表显示异常，机组操纵飞机返航利马机场，但错误的高度和速度信息导致驾驶舱内告警信息错乱，超速与失速告警同时出现，近地警告系统也与飞机显示的高度矛盾，最终飞机失速并在利马以北50英里处坠海，机上61名乘客和9名机组成员遇难。事后调查在水下发现静压孔被胶布完全封死，原因是飞机执行该航班前接受清洁时，地面人员用胶布贴住用以保护静压孔，但清洁完毕后却忘记撕下来，机长在飞行前检查中也疏忽了这一点，最终酿成惨剧。

　　从这两起事故中能够看出皮托管的堵塞对飞机飞行造成的影响是灾难性的，并且地面人员和机组都在起飞前检查中有疏漏，18日的马航事件与这两次事故起因高度相似，幸而最终在导致更严重的后果前安全返航落地。

　　2013年11月21日，阿联酋阿提哈德航空公司一架空客A330-200，执行从澳大利亚布里斯班飞往新加坡的EY-473航班，飞机在起飞后机长宣布MAYDAY并报告失去空速，最终安全返航布里斯班机场。澳大利亚运输安全局(ATSB)的调查结果显示，事发飞机在布里斯班机场过站时仅停留了两小时零三分钟，机长皮托管却被泥蜂新建的蜂巢堵塞，自此之后飞机在布里斯班机场过站时一般会套上皮托管套，以防泥蜂堵塞皮托管。这也是这次马航事件中飞机在过站期间使用了皮托管套的背景原因，因此在布里斯班机场过站时，起飞前机组和地面人员在绕机检查时尤其要关注皮托管。

　　二、该事件涉及的行业规定

　　历次发生的类似事故，早已给整个行业敲响了警钟，飞机制造商和航空公司都针对这种情况，制定了相应的手册和检查单，规定飞行前机组必须执行完整的绕机检查，确保飞机整体状态、可视部件和设备对于飞行是安全的。以国内某航空公司为例，其飞行机组操作手册中明确了完整的绕机检查顺序(如图是A330的绕机检查简图)。另外该公司还制定了外部检查单，规定了绕机检查的具体检查区域、检查内容和注意事项，其中明确在前部机身区域，机组应当对空速管进行检查，确保安装牢固在位、牢固、无损伤和堵塞。除机组的绕机检查外，机务的空速管日常维护工作中，也规定每天航班结束后，机务人员应将空速管套上，避免蜜蜂等小虫钻进空速管内;航前拔出空速管套，并认真检查空速管和静压探头有没有被堵塞，确保动静压管路通畅。

　　此次事件中，可以初步判断当事的机组和机务，没有严格执行各自的相关工作程序，在该航班放行前，忽略了对空速管的检查，这是典型的不按章操作，进而严重影响航空安全的事件。在当事机组和机务没有执行规定的背后，是否还有公司人员安排不合理、工作程序制定不完善等其他因素，还有待官方公布最终调查结果才能确定。

　　马航此次事件，体现在表面的是机组和机务没有执行好规定，更深层次的原因，必然是整个系统存在问题，安全生产中的海因里希法则告诉我们，每一起严重的事故背后，必然有29起较轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患相随。因此我们要吸取该事件的教训，提升国内民航安全水平。面对航班量增加和运行条件恶劣的旺季运行，一线的飞行、机务，以及其他安全岗位人员，更需要严格执行工作程序，认真履行安全责任;相关管理人员，也应系统地进行安全管理，梳理一线人员的资质、合理分配工作任务、优化现有工作程序，站在系统的高度来提高安全水平。

　　马来西亚航空近年运行状况

　　马航从1947年开始运营至今，共发生过4起人员伤亡事故：

　　1977年12月4日，一架注册号为9M-MBD的波音B737-200执行从马来西亚槟城飞往吉隆坡的MH653航班，在飞抵马来西亚柔佛州附近遭不明人士劫持，坠毁于柔佛丹绒古邦，机上100人全数遇难，包括多名部长级高官，该事故为马航第一起空难事故。

　　1995年9月15日，一架注册号为9M-MGH的福克50执行从亚庇飞往斗湖的MH2133航班，飞机在斗湖机场降落时因机长判断错误坠毁，34人遇难。

　　2014年3月8日，一架注册号为9M-MRO的波音B777-200执行从吉隆坡飞往北京的MH370航班，起飞后两小时后飞机从雷达中消失，失联至今。

　　2014年7月17日，一架注册号为9M-MRD的波音B777-200执行从阿姆斯特丹飞往吉隆坡的MH17航班，飞机在乌克兰靠近俄罗斯边界33，000英尺高空受到导弹击落坠毁，机上283名乘客和15名机组成员全部罹难。

　　2014年史无前例的2起马航空难导致其多年的亏损进一步加剧，12月15日上午8时起马航正式停牌。2015年6月1日，马航发布全面重组计划。2015年9月1日，马来西亚航空官方正式宣布公司换用全新的名称--新马航(MAB)。期待新马航能尽快提高公司安全管理和风险控制水平，避免此类不安全事件的发生。

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