NTSB的苛刻与公开：空难调查引发韩美拌嘴

　　在哈德逊河迫降事件调查中，NTSB的调查还具体到机长萨伦伯格的饮食。他们调查出他因为一个短期航班调整，买了个三明治吃。

　　为了验证“撞鸟说”的推测，NTSB先后用了1年的时间在实验室里反复验证，直到寻找到加拿大鹅的尸体。

　　“重事实不重口供”是NTSB在事故调查中严格遵循的原则，还将调查结果转化成安全建议分别上交给了政府职能部门。

　　韩亚航空7·6坠机事件调查仅进行了2天，美国和韩国就吵架了，原因是美方将驾驶波音777-200ER客机的韩国飞行员李真珉(音译)审讯了10个小时。在极其注重国家形象的韩国人看来，这简直近乎有罪推定。

　　作为反击，韩亚航空不断发表声明以证明自己的飞行员的尽责和优秀，这又反过来刺激了美国人，认为这只会让调查变得更加复杂。舆论开始担心，这场空难调查将从观念分歧上升为两国国家利益的对立。

　　“飞机的事故是由很多因素作用而发生的，所以我们在研究所有可能性。”NTSB(美国联邦交通安全委员会)主席狄伯乐·赫斯曼说，他的意思是，无论多大的航空事故，在美国将经过历时漫长、步骤细致和方法严谨的调查程序，具体到这一次坠机事件可能需要12—18个月。

　　美国是世界上最大的民航市场。2011年，全美航空客运量达7.3亿人次，占世界总量三分之一，相当于平均每个美国人一年坐两趟飞机。在此背景下其所创造的航空事故调查流程长期领先全球，成为各国参照或仿效的标本。

　　重事实不重口供

　　纵使在半个多世纪里成效显著，但在这一次的韩亚空难中，NTSB的行事原则却遇到韩国极大的抵触。不是公布“太晚”，而是“太早”—前者在事故第二天即公布了失事飞机黑匣子第一轮分析结果，提出是飞行员操作失误的可能。

　　归根结底，这场“国际拌嘴”源于东西方在事故调查中所秉承逻辑和价值的分歧。韩国主张任何猜想或假设都需要谨慎，并考虑社会效应。而美国NTSB则推崇“自由假设，小心求证”原则，实现公开最大化。

　　1926年美国出台商务航空法，促成了NTSB的成立。一战后美国民航业迎来发展高峰。其间激增的航空事故伤亡人数尤其几起名人坠亡事件，引起公众呼声。1930年代，美国人相继失去了一位足球明星、飞行家和兴登堡空难中36位生命。

　　现代的NTSB的高效运行，从1935年新墨西哥州参议员布朗森·M在一场空难中的逝世开始。这一场夺取国会议员自己同事生命的空难，让他们切身认识到，使用有专业能力的调查人员进行空难调查的重要性。

　　1937年，美国商务航空法进行了修改，并确立了美国航空事故调查的基本程序。1974年NTSB从运输部独立出来，负责涉美事故调查，查明原因并提交调查报告。

　　NTSB在美国地位特殊，虽然无权对涉案各方的权利与责任做出司法决定，但是其报告的权威性得到各方尊重。例如9·11事件，它调查过后司法部才可能接手。

　　在美国NTSB事故调查制度中，事故调查结论一般分为两部分：调查确认的事实，可能原因或原因因素。其中第一部分是回答专业人士和公众任何形式的猜测与质疑，如：机长和副驾驶是否具备相应的训练和资格，飞机是否符合适航要求等。

　　第二部分则是对事故可能原因的表述，如果是多原因事故，则列出事件链。NTSB把事故调查任务定为查找事故的“可能原因”，而不是事故的确切原因。在韩亚空难中，韩方将美方的对某种可能性的猜测当成事实指责，分歧即来源于此。

　　“重事实不重口供”是NTSB在事故调查中严格遵循的一个很重要的原则。为了保证事故原因的相对准确，他们有强有力的调查队伍、科学的调查方法和科学技术以及装备齐全的实验室做坚强后盾。

　　只要事故原因还有疑点，他们的调查就不会结束，事故就一直处于各种分析、判断、实验之中。2001年11月美国航空公司AA587航班起飞后在空中发生爆炸，死亡240人，调查至今还没有结束，因为某些现象还没有找到有力的物证和作出科学的解释。

　　“机长先生，我们查出你吃了三明治”

　　NTSB的事故调查程序的一次经典案例发生在2009年纽约州哈德逊河迫降事件。仅调查报告就多达213页。

　　这一次事故调查，还“查”出了一位美国英雄——萨伦伯格机长。

　　2009年1月15日，全美航空1549航班，原定从纽约拉瓜迪亚机场飞往北卡罗莱纳州夏洛特，却因遭到飞鸟撞击而让两个引擎都失去动力，出现故障。

　　根据NTSB调查记录，当时萨伦伯格机长已意识到返回机场已不可能，但选择就近降落又要冒经过居民密集区的风险。萨伦伯格对地面控制人员说：“我们不能那样做，我们将降落在哈德逊河里。”

　　这是一个艰难而勇敢的选择。如果不能掌握好落水一瞬间的角度和速度，停在水面上的冲击力丝毫不会比停在水泥跑道上弱。更加危急的是对搜救的挑战，随时都有可能造成“机沉人亡”。

　　萨伦伯格驾驶飞机坠河时以小角度擦着河面入水，并溅起了大量的水花。旅客事后回忆，萨伦伯格机长始终没有和乘客交流什么，直到临着水之前，才发出了“做好冲撞准备”的指令。12分钟后，146名乘客以及5名机组人员全部获救。

　　在事件发生后，NTSB立即组成调查组奔赴纽约调查。一直以来，NTSB秉承的“调查哲学”即“假设—证实”或者“假设—推翻”，无论是其中哪一种，先行的关键一步就是根据初步判断提出假设，为了证实或者推翻假设，得出最终结果，NTSB需要进行大量的事实证据搜集工作。

　　按照此原则，仅一天后，调查组罗列了一些可能的灾难原因。其中，对于媒体盛行的“撞鸟说”调查组并没有优先采纳，和此次的韩亚航空相似，他们先将目光投向机长萨伦伯格。

　　NTSB对于机长的调查十分详细。在事故发生之前，他没有服用任何处方药物，因为他们认为这些药物会对飞行产生影响。他被调查出偶尔喝酒，但是在事故发生之前的一个半小时，他没有饮酒。

　　同时，NTSB还对机长的健康状况、财务状况以及过去一整年的个人生活做了调查。NTSB还调查了萨伦伯格从12日到14日每一天的行程，并且具体到他的作息和睡眠质量。

　　2008年12月31日到2009年1月11日，这位机长休假在旧金山的家里。NTSB调查了他在休假期间的作息时间，结论为萨伦伯格每天从晚11点到次日上午7点，大概休息8小时，其他所有观察也事无巨细地记录下来——

　　在1月12日，机长和他的副驾驶开始4天的飞行任务，这一天他也是晚上11点进入睡眠。

　　在1月13日，机长7点起床，吃完早餐后，约在11点时离开房子，并认为自己的身体状态是好的。

　　在1月14日，机长于5点10分醒来，但是他认为自己前一晚的睡眠质量还是很不错的，觉得“正常”。机长说他晚上去镇周围散步，然后吃了晚餐，之后回了一些电子邮件，约22点睡觉。

　　在1月15日，机长6点40起床，他说他自己的睡眠质量是很好的，在这一晚上，他觉得自己得到了休息。

　　NTSB的调查还具体到机长这几天的饮食。他们调查出机长因为一个短期航班调整，他买了个三明治吃。除此以外，副机长和空姐等人员也被采取了不同程度的、类似的调查方法。

　　不止于真相

　　2009年2月5日，证据搜集还在继续。美国联邦航空局公开了他们在飞机上搜集到的音频和笔录证据。

　　随后，NTSB还对此次事件中的机组人员、乘客进行了大量的谈话和访谈，有不少乘客回忆，“听见了碰撞的声音”。

　　之后的一年内，NTSB为了证实假说进行了一系列的测试。在这过程中，发动机引擎的检测结果指明，起初假设的发动机故障并不成立。

　　2009年1月21日，关键证据终于被找到。NTSB指出，在飞机右边的引擎发现有机碎屑，包括一根羽毛，以及一些被损害的动物证据。

　　2009年1月23日，从河中打捞出来的左发动机被收回，和右侧的发动机一样，它也有被撞击的明显痕迹。为了证实有机物证据和撞击痕迹的因果关系，左右两款发动机送到了制造商处进行拆除和检测。

　　接下来就是工程浩繁的实验室阶段。在213页的调查报告里，记录了包括气象、结构损伤、发动机伤害、残骸信息、水上膨胀测试等多项实验。

　　在新泽西州，这架飞机被安全地储存起来以便完成剩下的调查。为了验证“撞鸟说”的推测，NTSB先后用了1年的时间在实验室里反复验证，直到寻找到加拿大鹅的尸体，并与残留在发动机里羽毛进行DNA校对才确认事故原因。

　　2010年5月4日，美国国家运输安全委员会发布了一份声明，本次事故的发生属于意外事故。飞机携带安全设备远远高于飞行标准，机组人员素质也很优秀，NTSB肯定了萨伦伯格机长迫降哈德逊河的做法。

　　三周后，NTSB最终发布了长达213页的事故报告，并还原了动画现场。调查最终结束。

　　漫长而严苛的调查除了寻得真相，也间接成全了萨伦伯格机长。他经受住所有环节的调查和考验，充分体现了他的专业素养和过人的勇气。

　　此外，他在灾难面前的行为不断被捕捉并验证，包括他“在全体人员获救后，还在机舱内来回走了两遍，确认没有落下一个人，然后最后一个离开机舱”等事实。纽约州州长帕特森称这起事件为“哈德逊河上的奇迹”。萨伦伯格也被媒体和网友们称赞为“新美国英雄典范”，也被《时代》周刊评选为2009年“百名最具影响力的英雄偶像”。

　　在NTSB的调查准则里，寻获真相还不是最后一步。在哈德逊河迫降事件后，NTSB还将调查结果转化成若干安全建议分别上交给了美国农业部、美国联邦航空局、欧洲航空安全局。

　　这些建议包括飞机发动机运行状况报告技术的研发、减少飞机鸟类撞击的可能性技术、座舱安全技术、安全设备保障等。

　　还应学习韩国文化

　　美国调查人员7月9日称，在旧金山机场失事的韩亚航空公司214航班上的飞行员，在飞机降落过程中完全依赖自动驾驶设备控制飞机的飞行速度，当坠机发生前意识到飞行高度过低、速度过慢时已经太晚了。

　　NTSB主席赫斯曼说，自动油门设计速度为每小时253公里，韩亚公司客机上的飞行员自认为飞机速度在掌控之下，但是她说，自动油门是需要被激活的。她说，在控制室的飞行员李康国并没有完成波音777飞机的培训，这次飞行是他首次驾驶该型飞机。他的教练飞行员李真珉也是首次担任飞行教练。

　　NTSB主席赫斯曼透露，美国规定在事故发生后驾驶人员必须接受酒精和毒品测试，但这项规定对外国国籍的飞行员无效。

　　据《华尔街日报》报道，韩亚航空已向同是星空联盟会员的美国联合航空寻求帮助。

　　一名飞行专家声称，此次事件无疑会让新飞行员资格审查变得更加严格。麻省理工学院教授托马斯说，除了飞机遗留的证据，调查组应该学习韩国文化，这也是调查此事的重要途径。

　　2名韩方调查人员10日0点20分抵达美国华盛顿，开始调查黑匣子。当天韩国航空和铁路事故调查委员会调查人员和韩亚航空B777机长加入到NTSB对飞行数据记录仪和驾驶舱话音记录器的调查中。旧金山联合调查小组9日对2名驾驶员进行调查后，10日还在调查其余2名驾驶员和机场控制员。

　　据说，NTSB和飞行员谈话超过10个小时，提了两百多个问题，除了当时的驾驶状况外还包括上飞机前的个人活动、是否吃药、家庭负债状况以及是否入保险等等。飞行员们则对相当多的提问回答称“记不清了”。

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