韩亚航空OZ214航班旧金山机场坠机事故再解析

　　2013年7月6日，韩亚航空OZ214航班(波音777-200ER机型)在美国旧金山机场着陆时撞上堤坝。在大约1年后的6月24日，美国国家运输安全委员会(NTSB)公布了韩亚航空空难调查报告。报告指出，失事航班飞行员过度依赖飞机的自动飞行系统，导致飞机在降落时飞得过低，速度过慢，这是导致事故发生的主要原因。

　　NTSB根据韩亚航空OZ214航班的“黑匣子”数据，制作了一段3分55秒的三维模拟视频。在中国货运航空公司波音777资深飞行教员陈昕的帮助下，我们得以知道该航班是如何在77秒内从高度高、速度快的“进近不稳定”到高度太低、速度太慢，最后酿成坠机事故的。

短时间酿成的惨剧

　　通过三维视频，我们发现，韩亚航空OZ214航班机组在11时26分26秒(美国旧金山时间)接通了“FLCH”(高度层改变)，并于11时26分33秒将油门收到“最后”位，推力飞行方式由“THR”(推力)转化为“HOLD”(预位)。这意味着从此刻起，自动油门就保持在“最后”位。由于飞机是“FLCH”的“HOLD”模式，即使空速下降也不能激活油门来自动补偿增加推力。

　　在接下来的77秒内，飞机从1580英尺的高度下降到0英尺，速度从171节快速减至103节，出现“速度慢”警告、失速性“抖杆”警告，最后飞机以小于正常进近24.8%的速度和每分钟550英尺的下降率一头撞在堤坝上。尽管此时机组已经在5秒钟之前将发动机油门杆推到了最前，也将驾驶盘拉到了最后，但仍然无法将丧失了过多动能的庞然大物拉起来。

　　事故调查小组指出，当天操控飞机的见习机长缺乏足够的手动着陆训练。当时，正在机舱中监控他的飞行教员也没有提供足够的监管。事故调查人员还发现，从进近到着陆，飞行员在没有完全关闭自动驾驶系统的情况下，在不经意间关闭了自动油门。结果，飞机进入了自动油门“HOLD”模式。这个模式在空速下降的情况下，自动油门不会启动。

　　然而，波音公司不同意波音777飞机的飞行高度层转换模式存在问题的说法，并明确指出，配备这种模式的飞机已经成功进行了5560万次降落。波音公司还表示，飞行员在1600英尺高度时“错误”地按下了“FLCH”按钮，同时用自动驾驶的方式朝跑道飞去，导致自动驾驶朝预设的3000英尺高度爬去，这个高度是预设用来复飞的起始高度。主操纵者李康国关掉了自动驾驶，然后将油门收到慢车推力来实施下降。这个动作在“FLCH”模式下，油门就会进入“HOLD”状态。

　　在波音公司提交的材料中，负责航空安全调查的总工程师米歇尔·贝恩松认为，机组应该启动复飞。她说，低于500英尺时，有很多线索表明飞机速度在下降，推力设置不正确，飞机正在越来越低于下滑道。最终，在飞行员试图复飞前，飞机的速度减至103节，远比设置的137节要低。

“事故链”的形成

　　在短短的77秒内，有太多的教训值得我们吸取。从不到4分钟的三维视频来看，“事故链”是这样形成的：

　　因为空管调配的原因，OZ214航班在五边进近上段，高度高、速度快。

　　为了尽快下降到正常的下滑道剖面上，机组不恰当地接通了“FLCH”，飞机随即要转入上升，欲爬升到预先设置的复飞高度3000英尺。

　　为了制止飞机转为上升，机组随即断开自动驾驶，并人为地往后拽了一下油门杆，使飞机推力由“THR”转化为“HOLD”。此时，飞机由现代智能飞机降级为非常传统的原始飞机，机组也由飞机管理者降格为飞机操纵者。

　　主操纵者李康国长期执飞空客A320飞机，习惯于空客飞机自动油门的随动保护功能，对波音777机型的油门工作方式和功能不甚熟悉，误以为波音777机型在实际速度小于预定速度时也会自动补偿推力。所以，机组疏于对速度的监控，在飞机低于下滑道后，就光拉杆来减缓下降，导致飞机速度迅速减小。

　　尽管李康国的总飞行时间接近1万小时，但驾驶波音777飞机的累计时长只有35个小时。这也是他第一次驾驶波音777飞机在旧金山机场降落。事故调查人员认为，李康国并不完全清楚自动油门是如何运作的，不知道该系统并不会在所有的情况下都自动维持飞行速度。本次航班的真正机长、带飞教员，对李康国的操纵不当疏于监控，纠正不力，导致惨剧发生。

　　此外，不排除受飞行疲劳的影响，机组反应慢，对飞行参数疏于监控，缺少必要的“标准喊话”。等飞机出现“速度小”的警告时，机组才如梦初醒。尽管他们在2秒钟内快速将油门加到了最前，但碍于发动机的加速性限制，推力并没有同步马上增加到最大，飞机速度也没有得到快速提升。此时，近200吨重的波音777飞机无可奈何地以每分钟550英尺的下降率撞向堤坝。

事故引发的思考

　　通过上述分析，我们可以初步厘清OZ214航班机组在最后几十秒内到底做了些什么。笔者反复观看这段三维视频后，感到非常有必要抛出三块“砖”，期待能够引来更多的“玉”：

　　第一块“砖”：成熟机长改装新机型，重点改什么?

　　对于成熟机长来说，改装新机型的重点应该放在设备差异、性能差异和操纵理念上。无论是飞机设计理念，还是操作逻辑，波音飞机和空客飞机都存在非常大的差异。从波音机长改装为空客机长比较容易，但从空客机长改装为波音机长则相对困难。OZ214航班之所以从一个小小的“高度高、速度快”进近演变成一起“高度低、速度慢”并摔飞机的事故，就是因为主操纵者之前长期飞空客飞机，而空客飞机的自动油门具备“速度保护”功能，速度慢了可以自动补偿推力。主操纵者初驾相对陌生的波音777飞机，对自动油门的“HOLD”模式不甚明了，加上忙于处置目视不稳定进近，忽视了对飞机真实推力、速度和状态的监控。因此，航空公司长年执飞某种机型且上了年纪的老机长，去改装一种理念、操纵、设备差异都很大的机型时，要特别注意防止过去机型对新机型造成的“技能负迁移”影响。

　　第二块“砖”：注重“自动飞行”，还是注重“人工飞行”?

　　近年来，有关飞行训练应该侧重“自动飞行”还是应该突出“人工飞行”的问题，业界始终存在争议。笔者认为，单纯强调任何一方面都是不恰当的，应该一手抓“自动飞行”，一手抓“人工飞行”。现代客机虽然先进，但会遇到各种各样的机场、运行环境和进近方式。因此，现代飞行既要充分利用“自动飞行”的优势，又要积极熟练“人工飞行”，增强“以人为中心的自动飞行”观念，达到“人机合一”的技术理想境界。

　　第三块“砖”：责怪机组的不良表现，还是反思组织管理?

　　坠机事故发生后，人们将指责的目光投向了当事机组。发生了事故，当事机组肯定难辞其咎。但是，我们更应该从系统安全、组织安全的角度，反省航空公司的安全政策、安全文化、教育培训、运行管理、机组搭配等环节，切实将危险源找出来。OZ214航班坐在左座的是李康国，他是首次驾驶波音777-200ER飞机在旧金山机场降落;坐在右座的是机长李真珉，这是他在获得教员资格后的首次任教。派两个都类似于“大姑娘上轿头一回”的飞行员来执行这种带有“监视飞行”性质的航班，机长没有教学经验，副驾驶对新机型没有驾驶经验，偏偏又遇到旧金山机场下滑道不工作，使得一个小小的“进近不稳定”演变成了一起坠机事故。这里很难说与“机组排班”没有关系。另外，从李康国在OZ214航班上的操纵表现来看，对其波音777机型理论改装和模拟机训练的考核把关，也值得大家探讨。(文章作者：刘清贵 系中国民航科学技术研究院总飞行师、机长、民航局特聘专家。)

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